01
一般资料
患者女，59岁，因“腰背部疼痛+发热“入院。2019年9月患者因跌倒起身时扭伤腰部，当即感觉腰背部疼痛，活动不利，未予重视，09月03日患者出现发热，体温最高达40℃，遂至急诊就诊，后转至骨科，最终在血液科确诊并接受治疗。
02
辅助检查
生化检查：总蛋白85.85 g/L，白蛋白22.80 g/L，球蛋白63.05 g/L，白/球蛋白0.4，LDH 169U/L，γ-谷氨酰基转移酶40 U/L，总胆红素4.67 umol/L，a-L-岩藻糖甘酶79.3 U/L，尿酸364.2 umol/L，肾小球滤过滤86.6 ml/min。
血常规：白细胞计数6.25*109/L，红细胞计数2.94*1012/L，血红蛋白86 g/L，血小板297*109/L，中性粒细胞绝对值3.31*109/L。
尿常规：维生素C++，白细胞计数33/ul，鳞状上皮细胞16/ul。
粪便常规、输血前筛查、血沉：未见明显异常。
风湿三项：C反应蛋白114.00mg/L。
十二导心电图检查：1、窦性心律2、正常范围心电图。
影像学检查：
腰椎椎CT平扫+二维/三维重建示胸腰骶椎体椎体及附件多发骨质破坏伴胸12椎体软组织肿块。胸部高分辨CT平扫示两肺下叶间质性改变，两肺下叶少许纤维化。胸12-腰1椎体及附件骨质破坏伴周围软组织肿块，建议椎体MRI平扫+增强检查；主动脉粥样硬化；胸椎退行性改变。
附见：胆囊内件分层，泥沙样结石可能；肝左叶囊肿可能，左侧肾上腺小腺瘤可能。腰椎磁共振平扫示胸腰骶椎体椎体及附件多发骨质破坏伴12椎体软组织肿块；腰椎退行性改变；腰2-骶1椎体终板炎。
免疫八项：免疫球蛋白G 60.20 g/L，免疫球蛋白A 0.73 g/L，免疫球蛋白M 0.32 g/L，补体C4 0.14 g/L，C反应蛋白115.00 mg/L。
轻链检查：血清Kap轻链417 mg/dl，血清Lam轻链4350 mg/dl；尿Kap轻链2.64 mg/dl，尿Lam轻链27.20 mg/dl。
血清免疫固定电泳：IgG阳性(+)，L阳性(+)。
骨髓穿刺：浆细胞占20.5%，可见幼浆，多核浆。骨髓组织中浆细胞显著增多，结合临床及免疫组化，考虑浆细胞骨髓瘤。
骨髓流式：骨髓见异常浆细胞占0.87%，表达CD138、CD56和CD38，不表达CD27、CD19和CD45，轻链限制性表达。免疫组化标记：肿瘤细胞表达κ个别(+),λ(++),CD38(+), CD138(+), CD56(+)，CD20(-)，CD3(-)，CD79a局部(+)。造血组织表达CD15局部(+)，MPO局部（+），Ki-67(70%+)，CD61散在（+），Hb-A部分（+）。
FISH检测：13q14缺失阳性87%；Rb1缺失阳性85%；P53缺失阳性14%；1q21扩增阳性75%；IgH重排阳性89%。
骨髓染色体核型分析：未见明显异常。
03
诊断
多发性骨髓瘤（IgG λ型，DS Ⅲ期A组，ISS Ⅱ期，R-ISS Ⅱ期）。
04
治疗过程
2019-09-11、2019-10-21行CVD方案（环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松）化疗2疗程，2019-10-20 IgG 20.7 g/L，Lam轻链1570 mg/dl；Hb 114g/L; 2020-1-7 IgG 14.4 g/L，Lam轻链1150mg/dl；24h尿Lam轻链 正常范围。免疫固定电泳仍为阳性。疾病疗效评价为VGPR。
2019-11-12、2019-12-09予DVD方案（多柔比星脂质体+硼替佐米+地塞米松）化疗2疗程，2020-01-08予EVD方案（表柔比星+硼替佐米+地塞米松）巩固化疗1疗程，2020-2-9腰椎MRI：腰2、部分骶椎体异常信号，较2019-9-7片病灶减少，胸12椎体病理性骨折。辅助检查回报示疾病疗效评价仍为VGPR。
2020-02-08、2020-04-02、2020-5-14、2020-06-24、2020-7-29、2020-09-10予VD方案（硼替佐米+地塞米松）化疗6疗程，2020-03出现左上臂带状疱疹，疼痛明显，伴左上肢运动功能受损，肌力下降，予抗病毒、营养神经，止痛、针灸、康复锻炼等治疗后，目前左上肢运动功能恢复，肌力正常，但仍有左上肢带状疱疹遗留神经痛。2020-4-1起随访至2021-4-15血清免疫固定电泳为弱阳性。2020-9-9骨髓穿刺涂片：骨髓浆细胞1%。骨髓流式：骨髓异常浆细胞占0.09%，表达CD138、CD56和CD38，不表达CD27、CD19和CD45，轻链限制性表达（20.0万）。血清游离轻链正常。
2020-10-08、2020-11-07、2020-12-23、2021-1-21予VDR方案（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）维持治疗4疗程。同时予帕米磷酸二钠减轻骨质破坏等对症支持治疗，化疗过程顺利。期间查血清IgG、Lam轻链、24h尿Lam轻链、血清游离轻链均正常范围，免疫固定电泳弱阳性。2021-4-16骨髓穿刺涂片：骨髓浆细胞1%。骨髓流式：骨髓异常浆细胞占0.03%，表达CD138、CD56和CD38，不表达CD27、CD19和CD45，轻链限制性表达（20.0万）。
现患者神志清，精神可，腰酸间作，偶有乏力，左侧肩部疼痛、偶有麻木，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心慌，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，胃纳可，夜寐安，二便尚调。
患者拒绝行自体造血干细胞移植巩固治疗，当前疾病评估为VGPR，目前仍予VDR方案维持治疗中。
总结
本患者因腰背部疼痛入院，辗转急诊、骨科后转诊至血液科，生化检查发现球蛋白异常增高，电泳检查阳性，最终确诊为多发性骨髓瘤。
多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病，属于血液科诊治范畴，占血液系统肿瘤10%，病变常累及肋骨、胸椎、腰椎、骨盆等骨骼。由于相应骨骼的疼痛，患者常首诊于骨科或疼痛科，常需与腰椎间盘突出症、骨质疏松症、腰臀部软组织损伤和风湿性疾病等相鉴别诊断。由于多发性骨髓瘤的临床表现复杂，容易与上述这些疾病相混淆，可能发生漏诊或误诊。
对于多发性骨髓瘤患者的骨质破坏，需要采用正确的检测方式进行诊断。很多存在骨质破坏的多发性骨髓瘤患者会到骨科首诊，骨科大夫常常采用X光片进行检查骨病。但X光片检查脊柱病变的敏感性不足，对多发性骨髓瘤骨病的诊断价值较低。怀疑骨髓瘤患者推荐先进行红细胞沉降率检测，如果红细胞沉降率超过70mm/h，需要进行核磁共振检查，判断患者究竟是椎间盘突出、腰肌劳损还是骨质破坏。
目前临床上PET-CT检测较为普遍，但PET-CT检测对骨病的诊断意义有限。血液科通常使用骨髓穿刺进行诊断。骨髓穿刺的目的是为了确定诊断，对于疑似多发性骨髓瘤的患者，往往需要多个部位骨髓穿刺，以更好判断患者浆细胞水平。
该患者明确诊断后，根据诊断结果多发性骨髓瘤（IgG、λ型，DS Ⅲ期A组，ISS Ⅱ期，R-ISS Ⅱ期），且患者初诊时有胸椎12椎体旁髓外浸润病灶，骨髓FISH检测存在13q14缺失、Rb1缺失、1q21扩增阳性，这些均为不良预后因素。予硼替佐米、地塞米松、环磷酰胺为主化疗治疗后，疾病评估达VGPR，建议患者行自体造血干细胞移植巩固治疗，但患者拒绝，故给予硼替佐米、地塞米松、来那度胺方案巩固维持治疗，患者持续维持VGPR，疾病处于平台期，后期需坚持维持治疗，定期复查MRD。
目前临床指南将多发性骨髓瘤的诊治分为适合移植的患者和不适合移植的患者。对于不适合移植的患者，治疗方案主要选择含细胞毒性药物的新药联合化疗，细胞毒药物起效相对缓慢，但是缓解时间长，复发慢。对于适合移植的患者，临床上通常采取起效较快的靶向治疗，使患者尽快达到缓解后接受移植。在马法兰尚未进入国内的时期，适合移植的患者和不适合移植的患者治疗方案基本相似。目前马法兰已经进入国内，不适合移植的患者一线治疗主要采用马法兰联合硼替佐米的治疗方案。除此之外，VRd方案（硼替佐米、来那度胺、地塞米松）也是多发性骨髓瘤的标准一线治疗方案。无论患者是否适合接受移植，一线治疗均可采用VRd方案。VRd方案对于部分老年、伴随疾病多的患者可能无法耐受，这部分患者可以选择硼替佐米联合地塞米松或者来那度胺联合地塞米松的两药联合方案。此外，肾功能较差的患者不适合使用来那度胺，这部分患者可以选择硼替佐米、地塞米松联合细胞毒性药物（如环磷酰胺、多柔比星）的治疗方案。
特别鸣谢：江苏省中医院 李峻
转载自：益相随