病例来源：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）
病例执笔 洪鸣 博士；病例指导 钱思轩 教授
基本情况
患者女性，35岁，因“乏力2月余，全身皮疹20余天”就诊。患者于2021年3月无明显诱因出现乏力，活动后加重，未予以重视。2021年4月无明显诱因右上肢皮疹，无瘙痒，予以炉甘石洗剂治疗后无明显好转，进展为全身皮疹，伴牙龈充血肿胀，刷牙时易出血，伴一过性发热，体温39.9℃，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，遂外院就诊，诊断为“玫瑰糠疹”，梅毒抗体检测阴性，予以相应治疗(具体不详)后未见明显好转，患者于2021-5-4就诊我院血液科。体格检查：T：36.5℃，BP：125/65mmHg，R：18次/分，P：80次/分。神清，无病容，皮肤黏膜色泽正常，全身皮肤可见皮疹，以双上肢及腹部为主，无溃疡，无瘢痕。颈部触及一肿大淋巴结，直径约1cm，质韧，无压痛，活动度可。双肺呼吸音轻，未闻及明显干湿啰音。心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部正常，肝脾肋下未及。四肢肌力、肌张力正常。双下肢无可凹性水肿，病理征（-）。
初诊资料
1
血常规（2021-5-4）：
WBC 55.86×109/L，ANC 5.59×109/L，HGB 84g/L，PLT 75×109/L。
2
肝胆胰脾超声：未见明显异常。
3
心电图：窦性心律，正常范围心电图。
4
超声心动图：左室稍大；轻度二尖瓣关闭不全；轻-中度三尖瓣关闭不全；少量心包积液， EF：66.9%，肺动脉收缩压约为32 mmHg。
5
脑利钠肽前体（PRO-BNP）：
116 ng/L，未见明显异常。
6
骨髓涂片细胞学（2021-5-4）：
骨髓增生明显活跃。粒系增生减低，各阶段粒细胞比例减低，各阶段细胞形态大致正常。红系增生减低，中晚幼红比例减低，形态大致正常。淋巴细胞比例减低，形态大致正常。见巨核细胞66个，血小板散在可见。单核系统异常增生，原幼单占80.4%。组化：POX 染色原幼细胞阴性，PAS染色原幼细胞阳性率29%，NAE 染色原幼细胞阳性率91%，NAE+NaF 染色原幼细胞阳性率33%。考虑为AML-M5。
7
流式免疫分型（2021-5-4）：
在CD45/SSC点图上射门分析，原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的78%。主要表达cMPO、CD64、CD14、CD15、HLA-DR、CD13、 CD33、CD123、CD3、CD4、CD9，以及少部分CD66c、CD11b、CD11c、CD10、CD38、CD81。考虑AML，伴单核细胞分化（见图 1）。
图 1. 流式免疫分型检查结果。
8
骨髓活检：骨髓增生极度活跃（98%）。幼稚细胞弥漫性增生，约占有核细胞90%。红系增生减低，形态大致正常。组化：CD34：-，MPO：粒细胞+，Lysozyme++，CD117：-，CD3：-，PAX5：-，TdT：-。提示AML。
9
染色体分析：未见分裂象。
10
基因检测：BCR/ABL 融合基因FISH检测阴性。56种白血病相关基因筛查检测均为阴性（见图 2）。
图 2. 56 种白血病相关基因筛查检测结果。
11
诊断：急性髓系白血病（AML-M5）。
治疗过程
1.诱导治疗：
2021-5-8行DAC+IA诱导化疗，具体为：地西他滨 25 mg dl-d5；伊达比星 20 mg、20 mg、10 mg d3-d5；阿糖胞苷 80 mg q12h d3-d7。
2.诱导治疗期间的不良反应的监测及处理：
骨髓抑制：
患者化疗后出现严重的骨髓抑制，WBC、ANC、HGB、PLT分别在化疗结束后第5天、第8天、第5天、第10天降到最低值，期间予以瑞白升白细胞，输注红细胞、血小板对症支持治疗，患者血细胞逐渐恢复。
表 1. 化疗后骨髓抑制恢复情况
发热和感染：
患者诉2021-5-12鼻出血伴喉部咳出少量血丝，2021-5-13喉部咳出少量鲜红色血液，约1ml 左右。2021-5-18出现发热，体温最高达38.4℃，无咳嗽咳痰等不适，测血压87/56mm Hg，P：110次/分。一般细菌培养未培养出细菌，G试验、GM试验未见明 显异常。综合考虑，患者出现发热现象，血压偏低，发热可能是感染的唯一征象，予以比阿培南（0.6g q12h）+替考拉宁（0.4g qd）+伏立康唑（250mg q12h）进行经验性抗感染治疗，同时予以心电监护、补液、降温，患者治疗后好转，体温恢复至正常水平。
3、诱导治疗效果：
血常规（2021-6-19）：
WBC 6.99×109/L，HGB 110g/L，PLT 86×109/L。
骨髓细胞学（2021-6-28）：
骨髓增生活跃。粒系增生活跃，各阶段细胞形态及比例大致正常。红系增生活跃，中晚幼比例正常，形态大致正常。淋巴细胞比例减低，形态大致正常。见巨核细胞21个，血小板成簇可见。未见异常细胞。白细胞总数正常，分类叶核、淋巴细胞比例正常，形态正常。疗效评价为CR。
流式免疫分型（2021-6-29）：
MRD 转阴。
4.后续治疗计划
预计使用大剂量阿糖胞苷方案进行4周期巩固治疗，具体剂量为3g q12h d1-3。
患者目前接受1个疗程巩固治疗，临床考虑CR，暂未做骨髓确认。
专家点评
诱导治疗方案的选择
1.1 “3+7”方案诱导治疗缓解率高
“3+7”方案是成人AML诱导治疗的标准方案，3+7方案中常用含伊达比星的IA方案，相对于柔红霉素，伊达比星的不良反应更轻，心脏毒性更小，是一种优良的临床用药。
经多个国际临床验证，伊达比星可应用于不同年龄段、不同危险分层的AML患者，CR率均≥80%，且伊达比星CR率高于柔红霉素，是高缓解率和长生存期的保障。
Sweden研究中共入组279例初发或继发AML患者，中高危患者比例达93%，所有患者诱导治疗均接受伊达比星联合阿糖胞苷，结果表明伊含达比星的诱导治疗方案总体CR率高达80%。中位随访90个月，患者4年OS位44%，获得CR患者的中位OS为5.9年。
AML-92研究旨在评估伊达比星联合阿糖胞苷诱导治疗的缓解率和强化治疗的远期疗效，共入组327例初发AML（APL除外）患者，结果表明总体诱导治疗CR率高达82%，＜60岁、≥60岁患者5年OS分别为45%、38%，10年OS分别为 39%、31%。提示巩固治疗中伊达比星及大剂量阿糖胞苷进一步提高总体生存，老年患者同样获益。
1.2 “3+7”方案在真实世界中的治疗地位不可取代
真实世界中部分AML患者无良好的分子生物学特征，对于使用标准方案治疗后未能完全缓解的患者，亟需新的化疗方案提升诱导成功率，在标准方案的基础上联合其他药物成为AML诱导治疗的探索热点。一项多中心的随机、开放标签的研究表明ADE（阿糖胞苷、柔红霉素、依托泊苷）±DAC（地西他滨）对于儿童AML患者CR率高、MRD转阴率高，安全性良好。为进一步探索其对成人AML患者的疗效，一项多中心、随机化研究探索对比了了阿糖胞苷/ 阿扎胞苷+伊达比星+依托泊苷诱导治疗成人AML患者的有效性，研究结果表明阿扎胞苷代替标准方案中的阿糖胞苷，患者的CR率、EFS和OS均显著降低，因而阿扎胞苷不能代替标准方案中的阿糖胞苷，也进一步说明了对于成人 AML患者的治疗，标准3+7方案不可取代的治疗地位。因此，为进一步提高AML诱导治疗的CR率，药物选择方面，需要考虑与标准3+7方案联合而非取代的方式。
因此，对于年轻AML患者的诱导治疗方案选择，伊达比星+阿糖胞苷的标准方案是治疗基石，选择其他药物仍需以标准方案为基础探索联合治疗方案，才能给或者带来更好的生存获益。
治疗期间感染的监测
AML患者诱导治疗期间骨髓抑制不可避免，粒缺患者是感染的高危人群，其感染的发生率与粒缺的程度和持续时间呈正相关。在接受≥1个疗程的化疗后，80%以上的造血系统恶性肿瘤患者和10%~50%的实体肿瘤患者会发生粒缺感染，且常伴有较高的病死率。根据我国血液病粒缺伴发热患者的流行病学资料，粒缺伴发热的独立危险因素包括：①中心静脉置管；②消化道黏膜炎；③既往90d 内暴露于广谱抗菌药物；④粒缺持续时间>7d。在临床实践中需要首先确定粒缺患者是否存在高危因素，分析并掌握患者现存的或潜在的危险因素，这是确保及时有效抗感染治疗的前提。
粒缺感染的患者往往病情严重，若不及时治疗病死率极高，尽早给予有效的经验性抗菌药物治疗至关重要。在选择抗菌药物之前，需要对粒缺感染患者进行详细的病史询问和体格检查，尽可能发现隐匿的感染部位；同时评估生命体征、检测肝功能、电解质等实验室指标，了解感染的严重程度。国内的流行病学资料显示，常见的粒缺感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周、血流感染等，但在临床中仍会有相当一部分患者无法明确感染部位。无论感染部位能否明确，根据临床表现，还需要对可能发生感染的部位进行微生物学检查和药敏试验，并将以此作为抗生素调整的依据。
因此治疗过程中需要密切监测感染的发生，才能给予及时恰当的抗菌药物治疗。鉴于细菌培养及药敏试验耗时较长，而且感染微生物的培养阳性率低，因此细菌培养对感染的早期诊断和初始抗菌药物的选择帮助不大。近年来，PCT、CRP、1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖检测（GM试验）等感染相关生物学标志物的检测在临床中被广泛应用，这些标志物对帮助鉴别发热的病原学和病因学有一定的临床意义，动态监测和评价还可用于判断感染的严重程度、治疗效果、评估预后并指导抗菌药物治疗的启动及停用。
安必健为更多AML患者带来获益
伊达比星是国内外指南一致推荐的AML治疗的基石药物，南京正大天晴制药有限公司生产的安必健®同原研药品质相似，是国内首个通过一致性评价的伊达比星，具有更先进处方工艺、卓越的产品质量，且疗效安全性俱佳，期待未来可以更大程度造福我国白血病患者。
专家简介
钱思轩
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）血液科科行政副主任，教授，博士生导师
● 江苏省老年医学血液学分会常务委员兼总干事；
● 江苏省血液学分会白血病组委员；
● 江苏省免疫学会血液免疫学专业委员；
● 中国抗癌协会血液专业委员会髓系肿瘤学组委员；
● 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会中国骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤工作组委员；
● 江苏省六大高峰人才；
● 髓细胞恶性疾病作为第一负责人主持国家自然科学基金4项、科技部“863计划”合作项目2项、卫生部卫生行业科研专项合作项目2项。
洪鸣
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）血液科 副主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士
● 中华中医药学会血液病分会委员；
● 中华医学会血液病分会中西整合医学专业学组成员；
● 江苏省研究型医院学会造血干细胞移植和免疫治疗分会常委；
● 美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心访问学者；
● 专业方向为髓系肿瘤及白血病。
转载自：益相随