多发性骨髓瘤是一种恶性的浆细胞病，属于血液系统恶性肿瘤性疾病，其来源于异常克隆的浆细胞。患者可能出现多发性溶骨性损害，高钙血症，贫血，肾脏损害等一系列的临床表现。疾病晚期由于正常造血功能受到抑制，患者可以出现贫血、出血、多合并细菌感染，有时也可以出现病毒感染和真菌感染。因为多发性骨髓瘤发病机制较为复杂，因人而异，所以患者对各种治疗反应的结果也各有差异。
肝硬化在我国主要因乙型病毒性肝炎导致，需长期口服抗病毒治疗。肝硬化可分为代偿期及失代偿期，若出现失代偿期，则患者会出现顽固性腹水，低蛋白血症，凝血功能异常等等一系列临床症状。合并多发性骨髓瘤后明显增加治疗难度，在治疗过程中需评估病情同时关注患者的临床症状，根据相关检查结果再调整治疗方案。
PART 1 病例资料
患者男性，60岁，因“乏力纳差2月”至血液科住院：患者于2019-9无明显诱因下出现乏力纳差不适，未予以重视，后自觉症状加重，于2019-9-30就诊，查血常规示：WBC 2.6*10^9 /L，HB 98 g/L，免疫球蛋白IgG 57.7 g/L，未予以特殊处理及进一步检查，因患者既往有乙肝肝硬化，随后入住消化内科，查生化示球蛋白进行性上升，贫血加重，HB 71 g/L，并出现肾功能不全，肌酐 186 umol/L,请血液科会诊后考虑多发性骨髓瘤，转入血液科明确诊断及治疗。入血液科后立即完善骨髓检查，骨髓细胞学提示：多发性骨髓瘤。骨髓病理示：浆细胞增值性疾病。免疫固定电泳示：IgG-KAP型M蛋白血症。游离K-轻链：2350 mg/L，结合骨髓结果明确诊断为多发性骨髓瘤。
既往病史：乙肝后肝硬化5年，长期口服恩替卡韦抗病毒治疗。
入院时查体：神志清楚，精神欠佳，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（-）。腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
治疗过程：患者确诊后针对多发性骨髓瘤于2019-1-2予以改良PCD（硼替佐米 2.18 mg*D1,D4,D8,D11+环磷酰胺 0.2*D1,D4,D8,D11+地塞米松 40mg*D1-4）方案化疗4周期；因患者有乙肝肝硬化，无腹水，低蛋白血症，凝血功能异常，考虑肝硬化代偿期，考虑有脾功能亢进，此病人长期口服恩替卡韦抗病毒治疗，无相关临床症状，辅助检查仅表现为导致白细胞及血小板基数较低，遂将环磷酰胺减量，以免导致重度骨髓抑制。4周期后复查骨髓，细胞学提示：异常浆细胞1%。MRD（流式）：可见0.02%（2*10^-4）的表型异常的浆细胞，血及尿免疫固定电泳均未见M蛋白血症。结合检查结果提示疾病达CR。随后又行原方案化疗2周期。再次复查MRD（流式）：未见免疫表型明显异常的浆细胞（残留瘤细胞小于10^-4）。
PART 2 病例讨论
多发性骨髓瘤在我国发病率约为2-3/10万，占血液系统肿瘤10%，此病漏诊及误诊率极高，很多患者早期可能只出现单一症状，因此早期诊断、早期治疗对多发性骨髓瘤的疗效及预后尤其重要。近年随着蛋白酶体抑制剂及免疫抑制剂的临床应用，大大提高了多发性骨髓瘤的缓解率及生存期。硼替佐米现为多发性骨髓瘤的一线治疗用药，联合阿霉素，环磷酰胺，地塞米松及来那度胺等药物后，可增强对肿瘤细胞的杀伤作用。本文报道1例硼替佐米联合环磷酰胺及地塞米松治疗多发性骨髓瘤患者，希望对临床医生诊治多发性骨髓瘤提供帮助。
本例患者采用硼替佐米，地塞米松及环磷酰胺三药联合，增加了对肿瘤细胞的杀伤作用，同时克服了肿瘤细胞的耐药性。疗程治疗完成后，复查结果显示良好。初发多发性骨髓瘤患者治疗时，部分患者可能出现一些药物不良反应，如：腹胀，腹泻，白细胞及血小板减少，脱发，手足麻木等等，若不良反应较重，可能会降低患者依从性，从而影响整体的治疗效果。本例患者在治疗过程中，出现腹泻及手足麻木（神经毒性），这主要是硼替佐米的药物副作用导致，予以甲钴胺，洛哌丁胺及蒙脱石散等药物对症治疗后稍有好转，未影响患者的用药依从性。
在处理药物毒性方面，主要采用对症治疗的措施，例如营养神经类药物如甲钴胺；缓解腹泻症状等药物如洛哌丁胺，蒙脱石散等等，一般患者经对症治疗后均有不同程度的缓解，有极少数患者因不能耐受毒副作用而被迫停药。在临床工作中需密切注意，早发现早治疗，可使患者获益。
此患者在评估病情时增加了MRD（流式）的检测，这是非常有必要的，MRD越小，该类患者疾病缓解深度越深，达到复发时间相应延长，可以使患者达到较为长久的生存，遂临床中不仅要监测骨髓细胞学中的浆细胞比例及血尿固定电泳，还需监测MRD，这对评估患者的预后是很有必要的。当患者MRD转阴后，在经济条件允许下建议患者进行自体干细胞移植，获得较为长久的生存。
在合并乙肝及肝硬化的患者中，血液科医生治疗此类患者过程中因注意激素的剂量，大量激素使用后可导致病毒复制，遂治疗前后需实时监测患者HBV-DNA病毒复制量，若导致病毒明显复制，后期治疗过程中需将激素减量，同时可考虑加用抗病毒药物。
PART 3 小结
目前，多发性骨髓瘤发病率较以往逐渐升高，其治疗的方向已从骨髓瘤细胞的治疗模式逐渐转向为骨髓微环境的治疗模式，包括化疗，放疗，手术治疗以及自体干细胞移植。医生需根据每位患者的具体情况制定个体化的治疗方案，减轻多发性骨髓瘤患者相关并发症。目前多发性骨髓瘤的治疗目标及难点为延长患者生存期，缓解越深，生存获益越大，治疗方案在初始治疗时让患者尽可能达到深度缓解，使患者可以获得长久的生存。
特别鸣谢：铜陵市立医院 邢恋
转载自：益相随