病例分享：1例新诊断高危骨髓瘤患者的诊疗经过分享

病史介绍：

患者，杨某，女，66岁，退休职工。因“腰部、髋部、大腿后侧疼痛伴麻木2月余”就诊。患者于2020年5月出现右侧髋部疼痛，翻身疼痛加重，数日后出现腰部持续疼痛，逐渐出现腰部活动受限，被迫体位，疼痛进一步加重；行中医针灸、按摩及口服中药治疗无效。

既往史：高血压病史8年，Bpmax 150/90mmHg，口服尼福达20mg/日，控制平稳；无糖尿病、冠心病史；无肝炎、结核病史；无外伤、手术及输血史；对甲硝唑、头孢类过敏。

个人史：无特殊。

家族史：父母及兄妹无肿瘤及血液疾病史。

入院情况：

于2020-07-24就诊于骨科，查腰椎MRI：腰2、3、4椎体爆裂性骨折，椎管狭窄；血常规：HGB 70g/L，WBC 7.34×109/L，PLT 149×109/L；ESR 105mm/h；血清蛋白电泳：M蛋白阳性；血生化：TP 126g/L，GLB 106.3g/L，ALB 19.7g/L，Cr 184μmol/L，UA 479μmol/L，Ca2+   2.47mmo1/L，ALP 78U/L，LDH 231U/L；考虑是多发性骨髓瘤。

于2020-7-29转入血液科治疗。患者由平车推入病房，腰部及髋部剧烈疼痛，被动体位，腰部活动受限，不能翻身。查体：贫血貌，腰椎3、4、5棘突压痛阳性，髋关节压痛阳性，双下肢水肿。

1、免疫球蛋白：lgG:10005mg/dl↑，IgA9mg/dl↓，IgM 14.1mg/dl↓;

2、Kappa轻链：2.5g/L，λ轻链22.5g/L↑，κ/λ=0.11↓；β2-MG 10mg/L；

3、骨穿：骨髓原、幼稚浆细胞52.5%，（可见双核、多核，畸形核、花瓣核），外周血：原、幼浆细胞占4%；

4、血、尿免疫固定电泳：M蛋白阳性，IgG-λ型，血M蛋白 80.03g/L，24h尿λ轻链746mg；

5、血清游离轻链：F-κ5.5mg/L，F-λ690mg/L↑， κ/λ=0.008↓;

6、FISH检测：IGH重排阳性（93.75%），RB1缺失阳性（82.5%），TP53缺失阴性，1q21扩增阳性（90%），IGH/FGFR3融合阳性（77%），IGH/MAF（-）， IGH/CCND1（-）；

7、染色体：因标本量少，未做。

8、MRI如下图1所示：

1、多发性骨髓瘤IgG-入轻链型，DSⅢ期B ISSⅢ R-ISSⅢ mSMART 高危，GA评分2分

2、高血压1级（中危组）

诊疗经过：

2020年7月30日至2020年8月27日，患者接受VCD方案2个周期的治疗，具体方案为：硼替佐米2.2mg d1，4，8，11；环磷酰胺300mg d1-4；地塞米松20mg d1-4，8-9，11-12。2个周期后因患者出现恶心、呕吐症状，遂调整硼替佐米、来那度胺用法用量。继续使用VRD方案4个疗程。

不良反应处理：

治疗的过程并非一帆风顺，感染突然袭来；第3周期治疗过程中，患者出现发热、气短、咯血，以美罗培南+替考拉宁+伏立康唑抗感染，后又换为替加环素+卡泊芬净。

此外，该患者出现神经毒性（PN）1级（手、脚末端麻木感），给予硼替佐米减量治疗；同时硫辛酸、神经妥乐平支持治疗。

目前情况：

该患者目前一般情况良好，能够自行活动，可做简单家务。

骨髓成熟浆细胞3%，外周血未见浆细胞；血清蛋白电泳M蛋白仍是阳性，评效为部分缓解（PR）。

多发性骨髓瘤（MM）是发生于浆细胞的恶性肿瘤，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤。MM是一种异质性疾病，惰性骨髓瘤患者的中位生存期为10年，而侵袭性骨髓瘤患者的中位生存期甚至未达1年，在临床诊疗中需准确识别这部分高危MM患者并及时做出治疗调整。

新药时代MM领域的发展取得了极大进步，2019年NCCN指南[1]对于新诊断MM的诱导治疗建议有所调整，对于适合移植的患者，仅推荐了VRD、VCD两种治疗方案，并且优先一类推荐VRD方案；而对于不适合移植的MM患者，VRD和Rd都是一类推荐的方案，这说明对于能够接受三药方案的不适合移植的MM患者，VRD方案是优选方案，而对于仅能接受两药方案的不适合移植的MM患者，Rd方案是一类推荐方案。

但高危MM治疗仍是临床中的极大挑战，研究显示含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂在内的联合方案对这部分患者展现出不错的疗效。2016年IMWG治疗指南[2]认为，沙利度胺不能克服高危因素，在老年或衰弱患者中的治疗缺乏资料；硼替佐咪能够部分克服t（4;14）高危因素，可能能够克服del（17p），但无法克服双打击[t（4;14） and del（17p）]；来那度胺对于接受ASCT患者能够克服t（4;14）、dal（17p）高危因素，但对于未接受ASCT患者需要更多资料证实；因此2016年IMWG指南推荐对于存在高危因素的患者，应选择蛋白酶体抑制剂与免疫调节药物（PI+IMiDs）联合治疗。

本例病例是老年MM患者，且伴有t（4;14），1q21扩增阳性，初诊有肾功能损害，外周血浆细胞增高的多个高危因素的MM患者，在使用PI+IMiDs治疗多个周期后疗效显著，期间出现不良反应经剂量调整后获得改善，疗效达PR。该病例证实VRD方案对高危老年MM患者有效，且安全性良好。