好西例 | CR-CHOP治疗双表达DLBCL带来完全缓解与长期获益，PFS已达47个月

• 男，59岁

• 主诉：腰背酸痛9个月，无放射痛，无血尿及发热等

• 现病史：患者腰背酸痛持续9个月，期间无放射痛，未出现血尿及发热等症状，至当地医院检查，行CT检查示腹膜后存在占位性病变，性质待查。患者转至我院，以进一步诊治。

• 无特殊既往史与家族史

• 专科检查：

  身高172cm，体重56kg，血压109/86mmHg，KPS评分为90分。

• 腹腔占位病理检查：腹腔占位穿刺组织病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫学标记提示非生发中心起源。

  −免疫组化：CK(-),TTF-1(-),CK5/6(-),P40(-),S-100(个别+),MelanA(-),HMB45(-),SOX-10(-),Desmin(-),PSA(-),PAX-8(+), CK20(-), Ki-67(90%+), CD20(+), CD79a(+), CD3(背景+), CD43(少数+), CD10(-), Bcl-2(>90%+), Bcl-6(90%+), CD21(-), C-myc(90%+), CD5(背景+),CyclinD1(-),MUM-1(+)。

  −原位杂交：EBER(-)。

• 骨骼穿刺活检：骨小梁间见少许骨髓组织，骨髓组织造血成分三系可见，未见明确肿瘤成分。流式细胞免疫分型分析未检测到具有明显数量优势或表型异常的B淋巴细胞；约21.76%的CD3+CD8+T细胞表达PD-1;未见血细胞表达PD-L1。

• 基因检测：基于二代测序技术，检测与淋巴瘤相关的 93个基因的四种类型变异，共检出13个基因组变异，未发现具有药物疗效预测价值或预后评估价值的变异。

• 脑脊液流式细胞术检测：未发现具有明显数量优势或表型异常的B淋巴细胞；单核细胞占有核细胞的55.70%，比值增高；未见淋巴细胞表达PD-L1。

• PET-CT：腹膜后存在一巨大且形态不规则的软组织肿块，代谢活跃，符合恶性病变的特征，建议进一步结合病理检查结果以明确诊断；右侧阴囊内可见软组织肿块影，代谢活跃，考虑存在恶性病变浸润的可能。SUVmax值约为28.0，提示肿块具有较高的代谢活性。

1. 非霍奇金淋巴瘤 – 弥漫大B细胞淋巴瘤(非生发中心型)

   −双表达

   −Ⅳ期，侵犯部位包括腹膜后、睾丸

   −IPI评分3分(基于LDH升高、存在结外病变、疾病分期)，评估为高中危

   −aaIPI评分2分，评估为中高危

2. 肺气肿

   −肺大疱

• 患者于2020-10-14、2020-11-08分别接受R-EPOCH方案化疗，共计2个周期，配合腰穿鞘内注射。2周期后，疗效评价为部分缓解(PR)，患者出现严重的骨髓抑制，且不良反应较大。

• 鉴于R-EPOCH方案导致患者骨髓抑制严重及不良反应明显，经评估后，建议更换R-CHOP+西达本胺方案进行治疗。患者于2020.12.03、2020.12.26分别接受R-CHOP+西达本胺方案化疗，共计2个周期，配合腰穿鞘内注射。2周期后，疗效评价达到完全缓解(CR)。

• 患者于2021.01.21、2021.02.08继续接受R-CHOP+西达本胺方案治疗，共计2个周期，配合腰穿鞘内注射。2周期后，疗效评价达到CR。

• 患者后续拒绝继续接受鞘内注射化疗，调整治疗方案，于2021.03.09、2021.04.01行利妥昔单抗+西达本胺的巩固治疗，共计2个周期。出院后，患者继续口服西达本胺+环磷酰胺进行后续治疗。

• 2021.01.20 PET-CT：原腹腔及腹膜后肿物基本消失，右侧阴囊内软组织影代谢稍活跃，较前体积减小、代谢活性减低，考虑为治疗后的改变。SUVmax值约为3.2，疗效评价达到CR

• 2021.09.15 CT检查结果

• 2024.04 疗效评价达到CR

双表达弥漫性大B细胞淋巴瘤由于MYC和BCL2的同时高表达，导致肿瘤增殖加速而凋亡减少，使得以R-CHOP为基础的化疗方案对该类患者疗效不佳、预后较差。与R-CHOP相比，双表达DLBCL患者在接受DA-EPOCH-R治疗时并未发现更多获益。本例患者初治时，基于年龄和预后分层为中高危组。采用西达本胺联合R-CHOP方案治疗初发的老年中、高危DLBCL患者，能够提升患者的治愈率，延长生存期，同时该治疗安全性良好。为了进一步延续疗效，降低复发风险，联合治疗后继续给予患者西达本胺作为维持治疗。这种治疗策略，能进一步提升患者的治疗效果，减少复发可能。

该病例涉及一名59岁的中老年男性患者，因腰背酸痛持续9个月就诊。经CT检查发现腹膜后存在占位性病变，遂入院接受进一步诊治。腹腔占位穿刺组织病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化结果显示Ki-67(90%+), Bcl-2(>90%+), Bcl-6(90%+), C-myc(90%+),提示为双表达弥漫性大B细胞淋巴瘤。患者为初治病例，aaIPI评分为2分，评估为中高危组。依据2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南，推荐R-CHOP（I级）、R-EPOCH（II级）治疗方案。在R-CHOP治疗方案中，MYC/BCL2双表达是PFS和OS的独立预后因素，在DLBCL无论是低风险还是高风险的亚型中，OS和 PFS均显著较差，尤其是IPI评分＞2分且伴有双表达的患者预后最差。故考虑应用R-EPOCH方案进行化疗。该患者经R-EPOCH两个周期的化疗后，病情控制仍不理想，未能达到CR状态。鉴于患者发生严重的骨髓抑制及不良反应后，决定调整治疗方案为R-CHOP联合西达本胺。该治疗方案有效改善患者预后，且患者耐受性良好。患者出院后，继续给予西达本胺进行维持治疗，以维持患者的治疗效果，保持CR状态，并降低复发的可能性。

2024年4月24日，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准了国家1类原创新药西达本胺联合R-CHOP方案，用于治疗MYC和BCL2表达阳性的初治DLBCL患者。西达本胺与R-CHOP方案具有联合协同作用，其中西达本胺作为表观遗传学药物可通过上调CD20表达，增强DLBCL细胞对于利妥昔单抗治疗的敏感性，同时，西达本胺还可通过上调SOCS3表达抑制JAK2/STAT3等信号通路下调c-MYC及BCL2的表达水平，从而提升R-CHOP方案对DE-DLBCL的疗效。基于一项前瞻性、对照、多中心、双盲的临床试验（DEB）的中期数据，西达本胺联合方案组的完全缓解率（CRR）为73%，显著高于对照组的61.8%（P=0.014）。此外，该联合方案组的24个月无事件生存（EFS）率也显著高于对照组，分别为58.9%vs 46.2%，有效降低了疾病进展等事件发生风险达32%。研究结果表明，西达本胺联合R-CHOP方案能够显著提高DE-DLBCL患者的缓解深度，延长了患者生存期，同时安全性可控，为中国DE-DLBCL患者带来新的治愈希望。