【文献速递】免缝合瓣膜在保留胸骨入路、二叶化主动脉瓣患者中的临床应用

发表期刊：Journal Of Cardiac Surgery

文章作者：Michel Pompeu Sá MD, MSc, MHBA, PhD, FACC / Jef Van Den Eynde BSc

文章来源：

https://doi.org/10.1111/jocs.17185

2022.11.15

摘要：

在过去十年中，免缝合瓣膜（Perceval™）作为支架瓣膜的替代品推向市场，用于主动脉瓣置换（SAVR）的患者。然而，Perceval™需要特定的植入步骤，我们可以对手术团队成员培训。保留胸骨的心脏手术目的在于减少手术创伤，但技术要求和术前计划比常规胸骨切开术更具挑战性。SAVR通常通过上半胸骨切开术进行，而右胸前外侧切口（RAT）代表了一种创伤更小的先进技术。在这种背景下，RAT与Perceval™是完美的结合。在患有二叶化主动脉瓣（BAV）的患者中，一些手术医生最初放弃了Perceval™瓣膜，但随着临床经验的增加，Perceval™瓣膜已经用于多种适应症。根据最近发表的一项国际共识声明，BAV有3种类型：融合型BAV、两窦型BAV和部分融合型BAV，每种都具有特定的形态分型。两窦型BAV有2个瓣尖，大小和形状大致相同，每个瓣尖占环形周长180°，只有2个主动脉窦，无脊，两个瓣叶对称分布，连合部的角度为180°，由于BAV患者的椭圆形主动脉瓣环对免缝合瓣膜构成了挑战，且微创SAVR越来越多地采用RAT入路，因此我们对手术技术的描述侧重于两窦型BAV的左右分部型情况下的具体手术细节。

1｜介 绍

二叶主动脉瓣（BAV）是最常见的先天性心脏瓣膜疾病，其负担广泛，导致严重主动脉瓣狭（AS）或严重主动脉瓣反流（AR）。随着对无症状患者的超声心动图监测及多模式影像技术的发杂，最近对BAV疾病的认识更加细化。

在严重AS并采取外科主动脉瓣置换术（SAVR）的患者中，胸骨保留方法（如右前胸廓切开术，RAT）被认为是SAVR的微创方法，在这种情况下，RAT与Perceval™是完美的结合。在BAV患者中，一些外科医生最初放弃了Perceval™瓣膜，但随着经验的增长，Perceval™瓣膜已经用于多种适应症。根据最近发表的《国际共识》关于先天性二叶主动脉瓣及其主动脉病的命名和分类的声明，用于临床、外科、介入和研究，有三种BAV类型：融合型BAV、两窦型BAV和部分融合型BAV，每种都具有特定的形态分型。本共识声明描述了以下内容两窦型BAV（图1）：“两窦型不常见，约占病例的5-7%。与融合型相比，两窦型BAV的出现并不表明3个瓣尖中的2个已经融合；相反，它表明只有2个主动脉窦内形成了2个瓣尖，大小和形状大致相等，每个瓣尖占环形周长的180°，导致2窦/2尖瓣（图1），无中缝，180°连合角。通常很难确定哪两个瓣尖可能合并形成一个窦，但通常很明显的是，在心脏平面的短轴基部内，瓣尖是左右分部还是前后分部；因此，这是两窦型BAV类别的2种特定分型。两窦型BAV左右分部型侧方各有一条冠状动脉而前后分布型可能有一条冠状动脉从每个尖点或两条冠状动脉从前尖点开始。”由于BAV患者的椭圆形主动脉瓣环构成对于免缝合瓣膜采用RAT入路的挑战越来越多地用于微创SAVR，我们对手术技术的描述侧重于该场景中的具体手术细节。

2｜分步描述

2.1 | 患者定位和麻醉药

麻醉诱导后，将患者置于仰卧位，用双腔气管插管，单左肺呼气末正压（PEEP）通气改善了主动脉阻断。

2.2 | 胸廓切开术和切口

做4-5cm RAT 入路，以通过第三肋间间隙进入胸部（图2A）。放置牵开器（图2B），分层解剖组织，夹住右胸廓内动脉和静脉（图2C）。我们进行肋骨横断（图2D、E）。带伤口保护器的肋骨扩张器（图2F）提供额外的显露术野。

2.3 | 胸腔内显露

心包在主动脉上方打开（图3A，B），切口向下延伸至下腔静脉。放置心后撑条缝合线对于充分显露主动脉和主动脉瓣至关重要。这些缝合线被拉伸并固定通过将它们缝合到皮下组织（图3A）。

2.4 | 置管和体外循环

对于动脉置管，插入套管之前进行椭圆形纵向荷包缝合（图4A）。套管在经食道超声心动图引导下放置在上腔静脉（图4B，C）和腹主动脉（图4D）中。通过右股动脉和右股总静脉插管建立体外循环（图4E，F）。通常，根据患者动脉直径的大小，16 FR或18 FR动脉插管就足够了。必要时，通过真空辅助加强静脉引流，减轻右心减压，体温保持在34°C左右。

2.5 | 主动脉阻断和心脏停搏

顺行心脏停搏液（在我们的情况下，我们通常更喜欢Del Nido心脏停搏溶液）通过长针直接输送到主动脉根部（图5A），或在主动脉瓣关闭不全的情况下直接输送到冠状动脉口，如有必要，重复输送。经胸外主动脉交叉钳CYGNET®（图5B）可实现隧道和精确钳位安置一旦正确定位，刚性轴缩回柔性颈部（图5C），可操纵至远程位置（图5D）。

2.6 | 主动脉瓣显露、瓣膜清理和钙化清除

窦管连接处上方1-2 cm处的横向主动脉切开（略高于传统支架瓣膜的SAVR）因为Perceval免缝合瓣膜的镍钛诺支架其流出部分可能会干扰主动脉切开术或被缝合线夹住，低的切口点的一个很好的参考点是心外膜脂肪褶皱。不必过度扩展切口，然而，主动脉切口的扩展也可以基于手术医生偏爱，由于压缩的Perceval瓣膜需要有限的空间，4–5cm的主动脉切切口足以引入最大的瓣膜。为了改善瓣膜的显露，我们在主动脉壁使用定位线（图6A）。瓣叶切除和瓣环钙化清除（图6B）与传统SAVR技术相似。建议对主动脉环进行彻底钙化清除避免瓣周漏，这是一个不可忽略的技术，确保假体近端完全展开。偏心/粗大突出的钙化必须清除以避免损影响瓣膜膨胀。左心室流出道（LVOT）瓣环下方大量钙化也应清理，因为它可能阻止支架的流入部分，特别是如果其位于非冠血管。

2.7 | 引导缝线在BAV中valsalva窦的再分布

在三尖主动脉瓣中，手术医生在每个瓣膜窦的引导线缝合线呈120°分布，然而两窦型BAV左右分部型只有两个窦，每个窦180°的分布。在这种情况下，外科医生必须重新分配两窦形成三个120°分布（图6C），确保两个冠状动脉口不会阻塞。引导缝线必须放置，并且在假体植入充分保持张力，因为引导线的正确位置是对于假体的正确定位至关重要。这个引导缝线位置末端是LVOT也是假体的深度。因此，引导缝合线应在左心室流出道入针（主动脉瓣环下方）并于主动脉环上方出针。

2.8 | 瓣膜假体大小选择

与传统的支架瓣膜固定的尺寸不同，Perceval瓣膜在型号上会更适应患者真实的瓣环情况。因此，Perceval瓣膜尺寸的选择策略将与传统支架瓣膜不同。

Perceval 有S、M、L和XL四种尺码。手术医生必须确保测瓣器在主动脉瓣环处与主动脉成90°角（图6D）。最初使用S尺码测量，分别使用测瓣器两端测量，如果两端都没有阻力，手术医生应该选择下一个大小。对感到白色测瓣器阻力是正确的尺寸。手术医生可以感到透明的测瓣器容易主动脉环进入左心室（LV），而白色测瓣器在主动脉环上方保持稳定（图6E、F显示了错误的情况）。

2.9 | Perceval免缝合瓣膜的植入准备：压瓣步骤

在此阶段，主刀医生（或助手）应遵循以下步骤：

1. 选择符合所选瓣膜假体尺寸的压瓣器（图7A）；

2.选择与瓣膜假体符合的植入持瓣手柄；

3.将护套向后拉向把手方向；

4.顺时针转动旋钮解锁直到停止；

5.通过凹槽对齐将压瓣器在底座上固定，持瓣手柄对齐支架上的槽口；

6. 持瓣手柄的位置必须使其标志指向向上并安装在稳定位置；

7.瓣膜的位置必须确保换上黑色结构指向上方；

8.将瓣膜假体通过流入部分（心包部）对齐并将其插入压瓣膜器；

9.推动时检查瓣膜小叶，确保可以从持瓣手柄尖端穿过；

10轻轻推动流出环，检查瓣膜位置；

11.转动压瓣器的杠杆，直到流入和流出瓣环压缩（图7B）；

12.检查瓣环支架是否均匀压缩，并且确保没有重叠压缩。将持瓣手柄操纵杆保持在关闭位置并固定位置，滑动护套，直到其覆盖压缩的流出环；

13.将Smart Clip夹置于护套和手柄之间如图7C所示，轻轻按下Smart Clip夹，直到它完全插入插槽；

14.逆时针转动旋钮直到停止；

15.不要松开底座，以确保流入环夹紧；

16.将操纵杆转到打开位置，松开压瓣器；Smart Clip夹将自动推动护套向前以完全覆盖假体的流出环；

17.在拉动持瓣手柄之前完全打开压瓣器（图7D）。

2.10 | 主动脉瓣置换术，Perceval展开

在瓣膜假体展开过程中，必须同样的张力拉动所有三条引导缝线（图8A），避免拉升瓣环平面。检查主动脉瓣环内压缩瓣膜假体的适当位置至关重要。这可以通过显露主动脉瓣环，在支架上施加一定的侧牵引力，并显露缝合线和绿色孔眼来实现。手术医生必须评估瓣膜从左、右和非冠状窦对齐。由于非冠状动脉尖点的最低点较低，应将支架拉向手术医生方向，以确保假体在环形平面上正确位置（图8B），并防止瓣旁反流。然后，手术医生必须顺时针旋转支架顶部的旋钮，直到听到咔嗒声。在此过程中，支架必须保持与环形平面垂直。现在可以拆下Smart Clip夹，并且必须向后拉支架的滑动护套。取出支架后，瓣膜将被释放。假体展开完成后，必须将支架从左心室流出道移除。

球囊扩张（图8C）通过径向扩张流入支架来修复主动脉环。

球囊必须根据瓣膜展开和插入的假体的尺寸进行选择，蓝色标记与瓣叶的自由边缘对齐，保持轴与主动脉瓣环平面垂直。球囊必须充气至4大气压，并保持30秒。关键步骤是在球囊充气时将温热的无菌盐水（约37°C）倒入主动脉根部，以确保最佳的瓣膜密封和固定到主动脉环上。由于Perceval支架由镍钛诺是一种热敏材料，支架在低温下不会充分膨胀。在此之后，完全放气后可移除球囊，并移除引导缝线（图8D）。

2.11 | 主动脉切开术关闭、排气和胸腔关闭

在主动脉切口闭合期间（图8E），手术医生必须检查支架远端流出冠和主动脉边缘之间的空间，以免在缝合时卡住支架。否则，这会导致人工瓣膜移位到主动脉根部。置管和体外循环期间心脏保持减压时，固定心外膜起搏导线。在经食管超声心动图下，通过主动脉切口进行顺行排气，无需直接操作心脏（图8F）。从CPB中断，如在常规SAVR中一样进行静脉插管、拔管和施用鱼精蛋白以逆转抗凝。胸引流管放置在后胸膜腔。部分关闭心包以限制心脏与肺的粘连。肋骨骨折可通过螺钉及接骨板固定（图8G）。RAT切口以常规方式闭合（图8H）。

2.12 | 术后影像学和心电图

Perceval植入经食管超声心动图是质量评估的重要步骤。最好在植入前（图9A）和植入后（图9B，C）进行超声心动图对照，以确认适当的定位并评估心脏跳动时的瓣膜假体血流动力学。在脱瓣后立即检查瓣周漏是至关重要的，因为当患者处于仍在体外循环中。大小正确且位置正确的Perceval不应出现轻度反流。如果检测到轻微（或更大）瓣周漏，则必须进行彻底评估，以评估假体移位或折叠的存在。除术中超声心动图外，建议出院前进行经胸超声心动图评估。评估房室传导阻滞风险也同样重要，关注在瓣膜植入后新的心电图异常，以确保患者在出院前不需要永久性起搏器植入（图9D）。

3｜总结

在两窦BAV左右分部型患者中将SAVR与RAT和Perceval结合时，有几个实际意义：

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