胰岛素是糖尿病治疗的重要武器。目前，使用胰岛素的 2 型糖尿病（T2DM）患者，如血糖控制不佳，临床常用的处理方式是继续滴定胰岛素。但在实际临床中，一个常见情况是，胰岛素越加越多，但血糖仍有可能居高不下。
这种情况下，就应该考虑胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）的存在了。一般来说，当患者的胰岛素剂量超过 40 U/d 或 0.6 U/kg/d 时，则应考虑 IR 的存在并给予干预[1]。IR 既是 T2DM 的始发因素，又增加了糖尿病并发症和合并症的风险[1-2]。
知易行难，那么，在实际临床中如何更好地对 T2DM 的 IR 进行干预，以获得更佳地临床疗效呢？
本篇内容，来自重庆急救医疗中心内分泌科的王弘妍医师和青岛大学附属医院内分泌科的辛颖医师，结合临床病例分享，分别分享了自己治疗 IR 的宝贵经验。更有来自北部战区总医院内分泌科主任梁琳琅教授的精彩点评，不容错过！快来看看吧！
病例 1
重庆急救医疗中心内分泌科王弘妍医师
该患者的降糖方案调整，应从哪些角度考虑呢？
住院期间降糖方案调整：
诊疗体会
患者老年女性，高龄，伴有冠心病、高血压、肥胖症、血脂异常等，使用大剂量胰岛素和二甲双胍后血糖控制不达标，胰岛素日剂量达 63 U/d，空腹胰岛素水平升高，提示存在 IR，治疗核心目标是改善 IR、减少胰岛素使用剂量，减轻体重，同时改善其它代谢指标，保护心肾，不增加泌尿生殖道感染风险。在使用基础胰岛素、利拉鲁肽、二甲双胍等药物降糖、护心肾、减重，并进行降压、抗血小板等治疗的基础上，联合西格列他钠 48 mg/d 改善 IR，不仅降低了空腹及餐后血糖，减少胰岛素剂量，有效控糖的同时还改善了 TG 水平。患者服用西格列他钠期间，无药物相关不良反应。
病例 2
青岛大学附属医院内分泌科辛颖医师
该患者的降糖方案调整，应从哪些角度考虑呢？
住院期间降糖方案调整：
诊疗体会
患者为中年新诊断 T2DM，伴有肥胖症、IR，合并血管及神经并发症，因尿酮体阳性，就诊初期应用胰岛素泵降糖治疗，消除酮体后，停用胰岛素，直接给予西格列他钠片改善 IR，利拉鲁肽及达格列净降糖、保护心血管、减重，患者血糖达标，血脂及体重改善明显，无不良反应，疗效满意。
名家点评
IR 是指在稳态条件下机体对相应浓度胰岛素的生物学反应低于正常水平，即不能像正常个体一样处理葡萄糖，包括肌肉、脂肪及肝脏摄取葡萄糖的能力下降和肝脏的葡萄糖输出能力增加[1]。
作为 T2DM 的重要病理基础，IR 在疾病早期作用显著，并贯穿于 T2DM 发展的全过程。大多数患者，初起时尽管存在 IR，胰岛素的生物效应减低，但由于胰岛 β 细胞功能尚正常，可以代偿性分泌过多量的胰岛素，即高胰岛素血症，以维持机体正常的肌肉摄取和肝糖产量[3]。随着病情的进展，高胰岛素血症造成受体数目减及受体后缺陷，并在其他因素共同作用下，进一步加重 IR[3]。IR 引起的高胰岛素血症是是代谢综合征的发病基础，可进一步引起糖、脂、尿酸等代谢障碍，促进慢性炎症及高凝状态的发生，加速动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏疾病、非酒精性脂肪性肝病等疾病的形成[1]。
本次报道的两个病例，很好地体现了上述疾病特征。第一个病例报道的是长病程的高龄 T2DM 患者，IR 明显且伴有高胰岛素血症，使用大剂量的胰岛素血糖仍然控制不佳，合并肥胖症、ASCVD、脂肪肝、高血压、血脂异常等，符合代谢综合征的诊断[4]；第二个病例报道的是新诊断的年轻 T2DM 患者，与第一个病例一样，不仅伴有严重的 IR 和代谢综合征，TG 水平也超高，高 TG 血症可增加 IR，二者互为因果，形成恶性循环[5]。
因此，对于两个病例，治疗的核心目标是缓解 IR，减少胰岛素剂量（尤其是第一个病例），才能达到釜底抽薪的疗效。因此都采用了以新型 PPAR 全激动剂西格列他钠为基础、改善 IR 为主要手段的治疗方案。不仅患者的血糖、体重、血 TG 水平等指标得到明显改善，第一个病例患者的胰岛素水平也显著降低。
作为首个获批上市的、中国自主原创的 PPAR 全激动剂西格列他钠，采用了构象限制策略，适度均衡地激活 PPAR 三个亚型，改善 IR。III 期研究表明，西格列他钠 48 mg/d 较安慰剂显著降低 HbA1c 达 1.05%，显著改善 IR 和 β 细胞功能，也显著降低血 TG 水平，同时体重增加和轻度水肿的发生率低，总体不良事件频率与安慰剂相似，达到了疗效及安全性的双向平衡[6]。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：杨琤韵
内容审核：周洁
文章插图：自己做的
参考文献