2 型糖尿病（T2DM）合并血脂异常在临床中十分常见。研究表明，国内 42% 的门诊 T2DM 患者合并血脂异常[1]。其中高甘油三酯（TG）血症是 T2DM 患者特征性的血脂谱[1]。同时，此类患者往往病情胶着，使用多种降糖药物和降脂药物，血糖和血脂也异常难控。
究竟，谁是造成上述情况的「幕后推手」？临床上应该如何纠正患者的糖脂代谢紊乱呢？
本次，来自大连大学附属中山医院内分泌⼀科的杨晓辉医生和石家庄市第二医院糖尿病肝病科的王芸医生分别带来了两例 T2DM 合并高 TG 血症的典型病例，分享了他们在诊治过程中的经验和心得。来自北京中医药大学东直门医院的王世东教授还基于临床，带来了精彩点评，干货满满。一起来看看吧。
病例 1
大连大学附属中山医院内分泌⼀科 杨晓辉
患者，男，36 岁，T2DM 病史 5 年，此次因「口干、多饮 5 年，加重伴周身乏力 1 周」就诊。
就诊时降糖方案：二甲双胍 0.5 g，每日 3 次，达格列净 10 mg，每日 1 次，自测血糖波动于 10.0～15.0 mmol/L。
病例分析：
住院期间降糖方案调整及出院后方案：
1. 加强糖尿病饮食及运动教育，降脂（非诺贝特）、控制血压（厄贝沙坦、氨氯地平）、抗血小板（阿司匹林）、改善神经病变（依帕司他、甲钴胺）、改善肾脏微循环（胰激肽原酶）。
2. 降糖治疗：起初给予二甲双胍缓释片 1.5 g，每日 1 次，达格列净 10 mg，每日 1 次，利格列汀 5 mg，每日 1 次，治疗 2 天血糖控制不理想，治疗第 3 天加用西格列他钠 48 mg，每日 1 次，空腹及餐后血糖明显下降（表 3）。
表 3 患者住院期间治疗经过
3. 出院后维持上述用药方案，5 月后随访时患者血糖、血脂、空腹胰岛素水平及体重下降明显，血糖已达标，TG 降至 1.96 mmol/L（表 4）。
表 4 患者随访结果
诊疗体会
本例患者为年轻、肥胖的 T2DM 患者，伴有严重的 IR，导致血糖控制不佳，合并糖尿病并发症和多个合并症，TG 高达 10.93 mmol/L。如不及时纠正糖脂代谢紊乱，不仅发生急性胰腺炎的风险大大增加，更不利于糖尿病并发症的控制。在降压、降脂、抗血小板等综合管理的同时，使用二甲双胍、达格列净、利格列汀等不同机制的降糖药以改善血糖、减重、护肾，但血糖仍不达标，给予 PPAR 全激动剂西格列他钠 48 mg/d 改善 IR 后，不仅可有效控糖，也降低了 TG 水平，无药物相关不良反应及副作用，效果满意。
病例 2
石家庄市第二医院糖尿病肝病科 王芸
患者，男，48 岁，此次因「发现血糖升高 10 余年」就诊。
就诊时降糖方案：门冬胰岛素三餐前各 28 U 皮下注射，门冬胰岛素 30 睡前 22 U 皮下注射，二甲双胍肠溶片口服（早 0.25 g、中午 0.25 g、晚 0.5 g），血糖波动大，空腹血糖 10.8～14.9 mmol/L，餐后血糖 12.6～22.8 mmol/L，下午经常出现饥饿心慌感。
病例分析：
住院期间降糖方案调整及出院后方案：
1. 给予抗血小板（阿司匹林）、降脂（非诺贝特）、护肾（贝那普利）治疗。
2. 降糖方案：入院第 1 天给予胰岛素强化治疗（门冬胰岛素三餐前各 8 U + 每日 1 次甘精胰岛素 20 U），联合西格列他钠 48 mg，每日 1 次，二甲双胍肠溶片早 0.5 g，午 0.5 g，晚 0.5 g，血糖逐渐下降，遂停用门冬胰岛素，治疗第 11 天，甘精胰岛素减至 12 U，二甲双胍肠溶片调整为 1.0 g，每日 2 次，西格列他钠仍然为 48 mg，每日 1 次，血糖达标（表 7）。
表 7 患者住院期间治疗经过
3. 出院后维持上述治疗方案，1 周后随访二甲双胍肠溶片调整为 1.0 g，每日 1 次，4 周后随访血糖达标，血脂谱明显改善，TG 降至 4.25 mmol/L，体重及腰围下降，尿微量白蛋白恢复正常（表 8）。无低血糖症状及其他不良反应发生。
表 8 患者随访结果
诊疗体会
本例患者为长病程的 T2DM 患者，伴有肥胖和严重 IR，就诊前血糖波动大，伴有多个糖尿病大血管和微血管并发症，同时 TG 高达 10.51 mmol/L。治疗的当务之急是改善 IR，纠正糖脂代谢紊乱，保护 β 细胞功能，尽可能减轻体重，延缓并发症的发展。在胰岛素强化治疗的基础上给予二甲双胍和西格列他钠 48 mg/d，患者血糖逐渐达标，胰岛素用量明显减少，血脂谱、体重及腰围明显改善，血脂的改善可能减少了脂毒性肾病及动脉粥样硬化的发生发展等，使得尿微量蛋白恢复正常，服用西格列他钠期间，无药物相关不良反应及副作用。
名家点评
T2DM 显著的病理生理学特征为 IR 伴胰岛 β 细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）[2]。其中 IR 的危害也是多方面的：IR 使胰岛 β 细胞胰岛素分泌代偿性增加，诱发代偿性高胰岛素血症，不仅导致胰岛 β 细胞功能衰竭，还促进脂质合成，引起肥胖、脂肪异位沉积和血脂紊乱；同时激活肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统，增加肾小管钠水重吸收，引起血压升高[3]。这些危害构成了代谢综合征的要素，因此 IR 也是代谢综合征的核心环节[4]。
需要指出的是，高 TG 血症可增加 IR，二者互为因果，形成恶性循环[4]。
第一个病例非常好地体现了上述疾病特征及诊疗要点。患者腹型肥胖，高血糖合并高血压病、血脂异常、高尿酸血症及脂肪肝；这些都是典型的 IR 所导致的代谢综合征特点。超高的 TG 水平也增加了发生急性胰腺炎的风险。因此，快速改善 IR 和糖脂代谢是首要考虑的。
第二个病例有一个典型的特征，即伴有多个糖尿病并发症。这与其较重的 IR 密切相关——IR 可增加糖尿病并发症和合并症风险[5]。与第一个病例一样，超高的 TG 水平也亟需得到控制。
本次报道的两个病例，IR 严重，合并糖脂代谢紊乱是其共同特点。针对这两位患者的病例特点，缓解 IR 是当务之急。因此都采用了以新型 PPAR 全激动剂西格列他钠为基础、改善 IR 为主要手段的治疗方案。不仅患者的血糖、体重、血 TG 水平等指标得到明显改善，第一个病例患者的空腹胰岛素水平也显著降低。
作为首个获批上市的、中国自主原创的 PPAR 全激动剂西格列他钠，采用了构象限制策略，适度均衡地激活 PPAR 三个亚型，可有效改善 IR。III 期研究表明，西格列他钠 48 mg/d 较安慰剂显著降低 HbA1c 达 1.05%，显著改善 IR 和 β 细胞功能，也显著降低血 TG 水平，同时体重增加和轻度水肿的发生率低，总体不良事件频率与安慰剂相似，达到了疗效及安全性的双向平衡[6]。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：杨琤韵
内容审核：周洁
参考文献