通信作者：赵玉沛院士
通信作者：黄宇光教授
编审总统筹：杨尹默教授
编审总统筹：王天龙教授
中国加速康复外科临床实践指南（2021版）
中华医学会外科学分会
中华医学会麻醉学分会
中国实用外科杂志,2021,41(9):961-992
通信作者：赵玉沛，E-mail：zhao8028@263.net；黄宇光，E-mail：garybeijing@163.com
4 胃外科手术和减重与代谢外科手术部分
ERAS在胃外科领域应用的循证医学证据相对较少，不同文献报道ERAS的具体措施有所差异，给临床应用带来了一定困难。近年来，ERAS在胃外科领域的推广应用、临床研究水平及证据等级均有所提高。 4.1 术前宣教 医护团队应有针对性地与病人和家属进行沟通交流，建立互信，营造温馨、友好的就医氛围。可采用宣教手册、视频、展板等形式，向病人介绍各项ERAS措施的重要性和注意事项，通过心理预康复，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪；充分调动病人的主观能动性，提升参与感，形成正反馈，协助病人在围手术期更好地配合各项治疗措施。
建议：采用多种形式向病人介绍围手术期的各项治疗措施，以提高其对治疗的依从性。
证据等级：低
推荐强度：强烈推荐
4.2 预康复
4.2.1 术前营养评估和治疗 营养风险与术后并发症、住院时间、医疗费用、生活质量等临床结局具有相关性。术前推荐采用NRS 2002作为营养风险筛查工具。NRS 2002评分≥3分者具有营养风险。应对存在营养风险的病人进行营养评估，常用的指标有体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、血浆白蛋白水平等，有条件时可采用病人参与的主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）进行营养评估。术前营养治疗的指征及方式详见总论部分。
建议：术前应常规进行营养风险筛查与评估，对营养状况较差的病人给予合理的术前营养治疗，首选口服营养补充剂或肠内营养，必要时联合肠外营养。
证据等级：低
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4.2.2 减重手术术前饮食管理 术前饮食控制的目的是减少肝脏的体积，降低减重手术的难度。术前低热量饮食（low-calorie diet，LCD，1000~1200 kcal/d）2~12周，平均可减少肝脏体积约14%。术前10~63 d极低热量饮食（very low-calorie diet，VLCD，400~800 kcal/d）可减少肝脏体积5%～20% ［125］。
建议：减重术前至少2周低热量或极低热量饮食。
证据等级：中
推荐强度：强烈推荐
4.2.3 减重手术术前血糖管理 术前血糖控制方案建议联合内分泌科医师协助制订，同时参考我国2型糖尿病防治相关指南。对围手术期糖尿病病人推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L，围手术期应加强血糖监测，预防低血糖。手术准备应优化代谢指标控制，以糖化血红蛋白水平＜7.0%、空腹血糖＜6.1 mmol/L、餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L为目标值，对于存在严重合并症或低血糖风险高的肥胖病人，可将血糖控制目标放宽到10.0~13.9 mmol/L，术前糖化血红蛋白可接受水平应＜9.0%。
术前24 h应停用格列酮类、格列奈类和DDP-4抑制剂。对于术前仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可控制血糖达标的病人，可不使用胰岛素。术前监测血糖，超过血糖控制目标时应给予胰岛素治疗。对于血糖控制不佳的病人，手术当天停用口服降糖药物，给予胰岛素治疗。基于原胰岛素剂量，手术当天早上应给予原剂量 60%～80% 长效胰岛素或 50% 中效胰岛素，停用所有的速效或短效胰岛素［126］。
术中需加强血糖监测，血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L。建议术中采用葡萄糖-胰岛素-钾（GIK液）联合输注，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。同时须注意术中低血糖，可输注5% 葡萄糖液100~125 mL/h，以防止低血糖［127-128］。
建议：围手术期须加强对2型糖尿病病人的血糖监测，以血糖值7.8~10.0 mmol/L为控制目标，对超过者优先给予胰岛素治疗。
证据等级：中
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4.2.4 术前呼吸系统管理及预康复 参见总论部分。
行减重手术的肥胖病人常合并睡眠呼吸障碍性疾病（sleep-disordered breathing，SDB），如肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHC）或阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），术前须根据病人具体情况采用无创气道正压通气以改善慢性高碳酸血症等呼吸系统并发症。
肥胖病人氧储备功能和缺氧耐受性低下，加之呼吸道解剖改变以及头颈部脂肪的大量沉积，导致麻醉诱导时易发生面罩通气、喉镜暴露和气管插管困难以及由肺不张或气道阻塞导致的拔管后呼吸窘迫。术前应通过病史、头颈部查体和影像学检查等提高对困难气道的预测与识别。超声可以动态、实时地评估声门上、声门和声门下结构，并可清晰地展现颈部软组织与气道的关系，为难以发现的困难气道提供重要的参考证据。对于高风险的困难气道病人，如颈围≥44.5 cm、BMI≥45、年龄＞46岁、男性、高Mallampati评分等，应备好各种紧急气道管理设备，并做好使用表面麻醉下纤维支气管镜引导的清醒气管插管准备。
建议：术前肺功能评估和肺功能训练、戒烟、戒酒等有助于减少术后并发症；运动预康复可改善心肺功能，提高对手术的耐受性。
证据等级：中
推荐强度：强烈推荐
4.2.5 合并幽门梗阻病人的术前处理 幽门梗阻病人往往合并水电解质及酸碱平衡紊乱或营养不良，梗阻导致的胃潴留和胃壁水肿可增加术后吻合口相关并发症发生率，并延缓胃动力恢复，影响术后快速康复。对于胃窦或幽门部肿瘤合并梗阻的病人，建议首先全面评估病人的营养状况，对于存在严重内环境紊乱或营养不良的病人，应予及时纠正。首选内镜留置肠内营养管，行管饲肠内营养支持；如肠内营养达不到蛋白质和（或）热卡要求（＜推荐摄入量的50％），建议术前行肠外营养以改善营养状况。对于重度营养不良病人，术前可行10~14 d的营养治疗，部分病人可延长至4周［129］，有助于提高手术安全性，降低术后并发症发生率。
建议：对合并幽门梗阻的胃肿瘤病人，应通过管饲或肠外营养及时纠正病人内环境紊乱及营养不良。
证据等级：中
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4.3 术前禁食禁饮及肠道准备 参见总论部分。
建议：麻醉诱导前6 h禁食，2 h禁饮，胃排空延迟或胃肠运动障碍及急诊手术的病人除外。不建议术前MBP。
证据等级：强
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4.4 预防性抗生素的使用 参见总论部分。
建议：术前30~60 min预防性静脉输注抗生素。
证据等级：高
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4.5 麻醉方案及管理
4.5.1 术中麻醉方式选择及区域神经阻滞 麻醉方案的选择和实施力求对病人的影响最小化，以促进康复。目前有多种麻醉方案可用于胃切除术，但现有证据尚不能确定最佳麻醉方案。全身麻醉作为最常用的麻醉方法广泛用于胃切除术，硬膜外麻醉也具有独特的优势，其可促进术后胃肠功能恢复，有利于术后镇痛，但仍需更多证据支持。麻醉过深不利于术后康复，BIS常用于麻醉深度监测，能否降低术中知晓的发生率尚存争议。阿片类药物常用于胃外科手术后病人疼痛治疗，但易药物依赖并影响术后肠功能恢复。椎旁神经阻滞（TPV阻滞）、竖脊肌阻滞（ESP阻滞）等外周神经阻滞均能提供有效术后镇痛，减少术后应激反应，降低阿片类药物的用量［130-131］。与周围神经阻滞相比，切口局部浸润镇痛操作简单，术后不良反应发生率低，镇痛强度接近双侧腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞［132］。术前使用褪黑素，围手术期加用加巴喷丁等措施均能有效缓解术后疼痛，改善睡眠质量，减少阿片类药物的用量［133］。
建议：在个体化、精细化的原则下选择和实施麻醉方案，对病人的影响力求最小化。现有证据尚不足以明确最佳麻醉方案及麻醉药物。
证据等级：低
推荐强度：强烈推荐
建议：BIS监测可在一定程度上避免术中知晓及麻醉过深，尤其适于老年、虚弱病人。
证据等级：中
推荐强度：强烈推荐
4.5.2 腹腔镜手术肌松管理 良好的肌松状态可提供最佳手术视野，深肌松比中度肌松状态更利于腹腔镜手术。近期研究结果发现，在腹腔镜胃切除术中，深度与中度肌松术后恢复质量相似，对于体重指数正常的病人，不需要深度肌松［134-135］。手术结束时应将神经肌肉功能恢复至术前水平，避免残余肌松作用；术后使用新斯的明或特异性拮抗剂能有效避免肌松残余［136］。体温对预防肌松残余及神经肌肉功能恢复至关重要［137］，低体温可直接影响神经肌肉功能，延长神经肌肉阻滞药物的作用时间。详见总论部分。
建议：术中肌松监测，术后可使用肌松拮抗药物，有效避免肌松残余，确保神经肌肉功能的充分恢复，应避免使用长效神经肌肉阻滞药物。
证据等级：高
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4.5.3 内环境的管理 内环境稳态是机体进行正常生命活动的必要条件，手术创伤应激和麻醉等可致水、电解质及酸碱平衡紊乱。行减重手术的肥胖病人常合并多种代谢性疾病，围手术期更易发生高血糖等内环境紊乱。因此，维持适当的麻醉深度，控制应激以及实施精准麻醉管理尤为重要。围手术期应密切关注血气分析结果，及时调整血糖、电解质水平、酸碱平衡和全身氧供需平衡。术中合理设置呼吸参数，进行肺保护性通气策略，包括小潮气量（6~8 mL/kg理想体重）、肺复张手法、个体化PEEP及低吸入氧浓度（30%～40%），可在一定程度上减轻机械通气性肺损伤，减少术后并发症，改善预后［138］。
采用目标导向液体管理策略，结合SVV、PPV、每搏量增加值（ΔSV）等监测并指导容量治疗，根据术中变化随时调整［139-140］。围手术期注意白蛋白、维生素以及钙的补充［141-142］。术中通过使用加温设备以及加温输注液体和体腔冲洗液等方式进行体温保护，以免发生低体温影响机体免疫功能以及药物代谢，并降低围手术期心血管事件的发生率和病死率。
建议：围手术期及时调整水、电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定。
证据等级：高
推荐强度：强烈推荐
4.5.4 目标导向的围手术期液体管理 优化的液体管理应贯穿整个围手术期。围手术期液体治疗的目标是维持体液内环境稳态，避免因液体过量或器官灌注不足增加术后并发症并延迟胃肠功能恢复，液体超负荷与低血容量均不利于病人康复［143］。GDFT的核心是通过循环容量特异且敏感指标的检测，连续、实时了解机体容量状况。对于行低危手术的病人，围手术期可遵循液体出入量零平衡原则。对于高危病人或失液量大（失血＞10 mL/kg、蛋白丢失、体液转移）者，GDFT更具指导意义［144-146］。近期研究结果提示，输液的目的是优化血管内容量状态以维持最优的心脏前负荷/每搏量/心排出量及足够的组织灌注，胶体液更易于维持血管内容量的稳定性，因此，合理使用羟乙基淀粉
130/0.4电解质溶液能改善病人预后［146］，围手术期限制晶体液的使用可能有助于降低术后肠梗阻的发生率。
术中输血不利于病人远期预后，对无适应证者，应避免围手术期输血［147］。亦有临床研究结果提示术后血红蛋白＜70 g/L是非心脏手术后病人死亡的独立危险因素［148］。在术后最低血红蛋白浓度＜110 g/L的病人中，术后最低血红蛋白浓度每降低10 g/L，急性心肌损伤的发生率增加1.46%［149］。对于高危病人，提高病人血红蛋白至适当水平，可改善病人预后；术前贫血病人，可通过补充铁剂、促红细胞生成素等措施以提高血红蛋白水平，安全可靠［150］。
建议：对于高危病人和血容量丢失较多的病人建议采用目标导向液体管理方案。对于高危病人，实施血液管理并维持病人血红蛋白浓度至适当水平，可改善病人预后。
证据等级：高
推荐强度：强烈推荐
4.6 手术方式
4.6.1 腹腔镜手术 胃外科手术包括开放、腹腔镜和机器人辅助手术系统等方式。
腹腔镜根治性远端胃切除术相较于开放手术无论是在手术安全性亦或是肿瘤学安全性方面均被证实安全可行，且具有术后恢复进食时间早和住院时间短的优势［151-154］。
对于临床I期胃癌病人，腹腔镜根治性全胃切除术对比开放手术在并发症发生率和病死率上差异无统计学意义［155-156］，两者的肿瘤学疗效有待临床研究后续随访结果的进一步证实。对于进展期胃癌病人，尚缺乏高级别证据证实腹腔镜根治性全胃切除术的安全性。
目前一般认为，机器人辅助与腹腔镜手术在术后并发症等近期结局方面效果相当，推荐有丰富经验的中心开展腹腔镜及机器人辅助手术。
建议：包括腹腔镜和机器人辅助手术系统等在内的微创外科技术有助于减少手术创伤及缩短住院时间，优先使用微创外科技术。
证据等级：高
推荐强度：强烈推荐
4.6.2 吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光腹腔镜手术 ICG 作为一种近红外荧光染料，被波长 760~785 nm 的光激发后发射出波长 820~ 840 nm 的近红外光，具有较高的组织穿透力，现有的荧光腹腔镜利用其激发光与发射光波长的差异形成的荧光图像指导手术操作。两项小样本研究结果表明，ICG荧光腹腔镜在早期胃癌的前哨淋巴结活检、吻合口血供评估中显示出较好效果［157-158］。两项前瞻性随机对照研究结果显示，应用ICG能显著提高 D2 手术的淋巴结清扫数量，提高淋巴结清扫的准确性，且不增加术后并发症。但荧光不能准确显示淋巴结转移状况，存在假阴性，可能系肿瘤细胞阻塞淋巴管或淋巴结大量癌变所致［159］。ICG 荧光腹腔镜手术的远期疗效尚需更多的循证医学证据验证支持。
建议：ICG荧光腹腔镜手术能显著提高淋巴结清扫的准确性，且不增加术后并发症，推荐具有丰富经验的医师慎重开展。
证据等级：中
推荐强度：一般性推荐
4.6.3 机器人辅助手术系统 机器人辅助手术系统具有三维视觉、操作精准灵活以及震颤过滤等优点，随着机器人辅助手术技术的日臻成熟，近年来在胃癌手术治疗中应用也迅速发展。研究结果证实，机器人辅助与腹腔镜手术比较具有清扫淋巴结数目多，出血量少的优点，但手术时间长、费用高，术后并发症等近期结果差异无统计学意义［160］。回顾性研究结果显示，机器人辅助胃癌根治术可获得与腹腔镜手术相似的远期疗效［161-162］，但仍须进行多中心大样本量临床研究进一步证实。
建议：机器人辅助手术具有清扫淋巴结数目多、出血量少的优点，但手术时间长、费用高，建议由经验丰富的医师慎重开展。
证据等级：低
推荐强度：一般性推荐
4.7 行减重手术的肥胖病人的术后呼吸管理 肥胖病人拔管失败的常见原因包括气道阻塞、支气管痉挛和残留药物作用（如肌松剂、阿片类镇痛药等），术后应在半卧位下严格遵循拔管指征，经评估麻醉药物代谢水平后再予拔管。重度肥胖病人的拔管指征包括：（1）呼吸频率＜30次/min。（2）最大吸气压＜-20 cmH2O。（3）肺活量＞15 mL/kg。（4）潮气量＞6 mL/kg。（5）循环功能稳定（无缩血管药物支持）。（6）充足的气体交换（SpO2＞93%，无酸中毒）。（7）肌松药物残余作用已完全消失（可抬头持续5 s）。肥胖病人术后易发生肺不张、低氧血症等肺部并发症，术后应监测氧合水平和通气情况，及时处理呼吸抑制等异常情况，拔管后早期可以给予持续正压通气（8~10 cmH2O），并给予胸部理疗改善呼吸功能，提高氧合，减少术后并发症的发生。
建议：对于肥胖病人应严格把握拔管指征，减少术后肺部并发症并缩短住院时间。
证据等级：高
推荐强度：强烈推荐
4.8 减重手术病人合并阻塞性睡眠呼吸暂停的术后管理 术后需要持续监测脉搏血氧饱和度、心率、血压、呼吸频率和呼气末二氧化碳浓度［163］。确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制，同时严密观察病人神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧和二氧化碳潴留表现，观察皮肤色泽、有无紫绀等。积极预防呼吸道并发症的发生。
建议：高危病人适当延长麻醉苏醒期时间，并且给予持续的术后监测和充足的观察时间。同时建议准备终止持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗的病人在终止前接受美国睡眠医学会推荐的多导睡眠图（polysomnography，PSG）检查。
证据等级：中
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4.9 术后胃管的留置 常规留置鼻胃管并未降低吻合口漏的发生风险和肺部并发症发生率。相反，鼻胃管会增加病人不适，延缓术后进食时间。因此，ERAS路径中不推荐常规预防性使用鼻胃管；如若使用，可在术中留置，如吻合满意，则可在术后24 h内拔除。若吻合欠满意，须兼顾血运同时加固缝合吻合口，须在拔除鼻胃管前排除出血、吻合口漏和胃排空延迟等风险。
建议：胃手术中不常规预防性使用鼻胃管；如须使用，术中留置，术后24 h内拔除；术后胃排空延迟病人须留置鼻胃管治疗。
证据等级：中
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4.10 术后饮食管理与营养 胃外科手术术后早期恢复经口进食具有安全性，有助于术后康复［164-165］。研究结果发现术后第1天进食并不增加术后并发症发生率和病死率，且可促进肠道功能恢复。早期经口进食有助于减少术后并发症、缩短住院时间、降低住院费用［166］。因此，除肠道功能障碍、吻合口漏、肠梗阻或胃排空延迟风险等病人外，建议胃手术后第1天可予清流质饮食，第2天半流饮食，然后逐渐过渡至正常饮食［166］。有发热征象时不主张早期进食。建议应用成品营养制剂，传统的“清流质”和“全流质”饮食不能够提供充足的营养和蛋白质，不建议常规应用。另外，术后足量的蛋白质摄入比足量的热量摄入更为重要。
建议：对于无潜在并发症的病人术后早期恢复经口进食安全可行，有助于术后加速康复，推荐应用成品营养制剂以保证蛋白质摄入。
证据等级：中
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4.11 围手术期静脉血栓预防 下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是外科住院病人围手术期常见的并发症之一，发生率可达10%～40%，可诱发猝死性肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓后综合征等不良后果。恶性肿瘤、高龄、肥胖及血液高凝状态是DVT的风险因素。外科住院病人Caprini评分对DVT有较好的预测作用，建议胃外科手术病人术前常规使用Caprini量表评估VTE风险并采取相应预防措施。Caprini评分0分为非常低危，无须使用机械或药物预防措施；1~2分为低危，可仅使用机械预防措施（弹力袜、机械充气加压泵）；3~4分为中危，在无高出血风险的情况下，建议使用药物预防；≥5分为高危，不伴高出血风险的情况下，建议联合应用药物及机械预防措施。
胃外科手术后病人应早期下床活动，预防Caprini低危及以上风险的病人静脉血栓栓塞，动态评估病人的静脉血栓栓塞风险及出血风险，选择1 种机械或（和）1 种药物预防措施，并及时调整预防策略［167］。一般手术病人建议预防7～14 d或直至出院，对胃恶性肿瘤静脉血栓栓塞高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周。
建议：术前使用Caprini量表进行DVT风险评估并采取相应的预防措施。病人术后应早期下床活动，对Caprini低危及以上风险的病人，通过术后凝血指标检测综合评估血栓风险，个体化应用机械性或（和）药物性抗凝治疗措施。
证据等级：高
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4.12 术后镇痛及止吐管理 术后疼痛管理对胃外科手术病人康复及早期出院至关重要。建议尽量避免使用阿片类药物以减少恶心、呕吐、呼吸抑制和肠梗阻等副反应。联合应用对乙酰氨基酚等NSAIDs镇痛效果较好。对于减重手术病人慎用NSAIDs，其可增加溃疡的风险并可致吻合口愈合不良。此外，应注意对术后恶心、呕吐的防治。有研究结果表明，昂丹司琼联合地塞米松可显著减少术后恶心、呕吐的风险。
建议：采用多模式镇痛，联合用药缓解术后恶心、呕吐。
证据等级：中
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4.13 术后急性胃黏膜病变的预防 手术应激状态下胃黏膜局部微循环障碍、缺血、胆汁反流等可致屏障功能减低，形成急性胃黏膜病变。胃外科手术后病人应定期监测血红蛋白及便隐血，维持内环境稳定。早期进食有助于维持胃肠道黏膜完整性，增强其屏障功能。预防性应用抑酸药可显著降低急性胃黏膜病变后消化道出血的发生率。抑酸药主要包括质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂更可稳定升高胃内pH值，降低急性胃黏膜病变相关出血风险，优于H2受体阻滞剂，对于胃术后病人（全胃切除除外），推荐术后以标准剂量质子泵抑制剂静脉滴注，每12 h 1次，至少连续3 d。
建议：术后定期监测血红蛋白及便隐血，早期进食，对于胃术后病人（全胃切除除外），以标准剂量质子泵抑制剂静脉滴注，每12 h 1次，至少连续3 d。
证据等级：高
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4.14 术后切口及引流管道的管理 全国性的调查研究结果显示，仍有68.5%的胃外科医师常规预防性留置腹腔引流管［168］。两项Meta分析结果显示，不放置腹腔引流管并未增加手术相关并发症，且缩短了住院时间。因此，在确保手术质量前提下，可不常规预防性留置腹腔引流管。
行胸段硬膜外置管镇痛病人术后第1天拔除导尿管能显著降低感染率。无前列腺增生等排尿困难时，可术后1～2 d拔除导尿管。
建议：确保手术质量前提下，无须常规预防性留置腹腔引流管；术后1～2 d拔除导尿管。
证据等级：高
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4.15 出院标准 参见总论部分。
建议：制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准。
证据等级：低
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开展ERAS可减少胃外科手术病人围手术期并发症发生率、缩短住院时间、降低医疗费用。但由于胃外科手术本身的复杂性及病人个体的差异性，实施ERAS过程中不可机械执行，应结合病人自身实际情况，在保障安全性的前提下，综合评价并应用ERAS路径，更为健康、有序地开展ERAS。
5 结直肠外科手术部分
ERAS在结直肠外科领域的应用最早可追溯到20世纪90年代，来自丹麦哥本哈根的外科团队于1995年报道了ERAS在乙状结肠手术中的应用经验。随后，结直肠外科领域发表了越来越多应用ERAS的经验报道，但具体措施仍存在一定差异。近年来，随着对ERAS理念认识的逐步深入以及相关临床研究的规范化开展，使得ERAS在结直肠外科的应用有了较多高级别循证医学证据。 5.1 术前宣教 ERAS需要以MDT的形式开展，医疗团队包括外科、护理、麻醉等团队在术前应有针对性地与病人及家属进行充分沟通交流，向病人宣教结直肠外科手术围手术期采用ERAS措施的重要性与注意事项，包括肠道准备、饮食管理、功能锻炼等，尤其是对于需行肠造口的病人，还应进行详细的针对性宣教与指导，包括造口日常护理及其相关并发症处理等，以缓解病人焦虑、恐惧及紧张情绪，提高病人依从性，协助病人在围手术期更好地配合各项治疗措施，降低再住院率［169］。
建议：采用MDT形式对结直肠外科手术病人进行有针对性的术前咨询与指导，尤其是对于拟行肠造口的病人，需行包括造口护理及其相关并发症处理等内容的宣教，以缓解病人焦虑紧张情绪，提高依从性。
证据等级：低
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5.2 预康复
5.2.1 术前风险评估 结直肠手术病人器官系统功能、营养、运动、睡眠、疼痛等状况以及心理状态是评估的重点。结直肠外科手术以中老年病人居多，运动量少，器官系统功能储备低，焦虑和睡眠障碍发生率高［170］，建议通过握力试验、6 min步行试验、学习与记忆测评、生活能力等进行筛查；评估及针对性治疗因恶性肿瘤所致的恶病质、放化疗不良反应、严重营养不良、中重度贫血以及严重内环境失衡等，以促进术后康复。
建议：全面评估和改善结直肠外科手术病人术前营养及器官系统功能状态，减轻焦虑、调整睡眠。
证据级别：中
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5.2.2 预康复 对于有可能影响病人术后康复的情况，应进行术前评估与调整，以减少并发症，促进康复。术前一定量的运动锻炼有助于提高功能储备，降低术后并发症风险，提倡术前进行有氧和抗阻运动，至少2周，每周至少3次，每次40～60 min［171］。结合我国国情，建议术前接诊后即开始进行康复训练宣教和指导，针对围手术期容易诱发和（或）加重器官功能不全的多种因素，进行有针对性的运动训练，如握拳锻炼、扩胸运动、深呼吸、哈气排痰、腹肌加强训练、提臀缩肛训练、踝泵运动等，每天运动1～2次，每次5～10 min，每节运动维持5～10 s［172］。
建议：预康复是ERAS的重要措施。术前有针对性康复训练有助于提高功能储备，降低术后并发症发生率，促进病人术后康复。预康复措施应贯穿于围手术期全程。
证据等级：高
推荐强度：强烈推荐
5.2.3 预防性抗血栓治疗 结直肠外科手术病人是围手术期VTE高危人群，未采用预防措施的结直肠癌手术病人，术后VTE发生率高达10.59%。术后VTE风险因素包括高龄、伴有高血压、糖尿病合并肥胖、溃疡性结肠炎、晚期恶性肿瘤（Ⅲ~Ⅳ期）、高凝状态、糖皮质激素使用史、腹腔镜手术、术后发生肠梗阻和吻合口漏并发症等。通过临床表现（下肢肿胀、疼痛）、Caprini评分、血管超声以及血栓弹力图监测，可进一步评估VTE风险。应用ERAS预防性抗血栓路径，可显著降低术后VTE的发生率［173］。结直肠外科手术病人术后下床活动之前，如无禁忌，均应使用弹力袜和（或）间断气动压缩（intermittent pneumatic compression，ICP）或进行坐立的适应性准备活动。中高危病人建议采用机械加药物预防VTE。LMWH或普通肝素可降低VTE的发生率和病死率，且出血风险也较低。与单纯ICP比较，ICP联合药物预防可降低肺栓塞和深静脉血栓的发生率。
建议：术前采用Caprini评分对结直肠癌手术病人进行VTE风险评估；通过机械性措施预防VTE直至出院；对中高危病人建议采用机械联合围手术期药物预防VTE。
证据等级：高
推荐强度：强烈推荐
5.3 术前肠道准备 MBP可致水电解质的丢失及紊乱，增加手术应激及术后并发症发生率。有研究结果显示，MBP不能使病人获益，并未降低术后并发症的发生率［174］，MBP联合口服抗生素可显著降低SSI的发生率。对于择期结直肠外科手术，美国加速康复与围手术期质量控制学会不推荐单独进行MBP，推荐口服抗生素联合MBP作为术前常规措施［175］。
对于择期右半结肠切除及腹会阴联合切除手术，不建议术前常规进行MBP；对于择期左半结肠切除及直肠前切除手术，可选择口服缓泻剂（如乳果糖等）联合少量磷酸钠盐灌肠剂；对中低位直肠癌保肛手术、术中需要肠镜定位或严重便秘的病人，建议术前应在联合口服抗生素的同时给予充分的MBP。
建议：根据具体情况选择术前肠道准备的方式，行MBP时建议联合口服抗生素。
证据等级：中
推荐强度：强烈推荐
5.4 术前禁食及口服碳水化合物清饮料 结直肠外科手术病人可因高龄、腹泻或便秘、脱水、出血、长时间禁食等原因，易致血容量不足、能量和营养缺乏，建议术前口服碳水化合物饮料。对于有消化道梗阻的病人，术前须行胃肠减压。
建议：择期无消化道梗阻的病人，麻醉诱导前6 h可进食不含油炸、脂肪及肉类的固体食物，术前2 h可口服无渣碳水化合物饮料。
证据等级：中
推荐强度：强烈推荐
5.5 麻醉前用药 参见总论部分。采用医院焦虑抑郁量表（HADS）筛查病人焦虑状态，中重度焦虑可增加术后疼痛，建议选用药物或专科治疗［176］。
建议：术前不常规使用镇静药物，中重度焦虑病人建议选用药物治疗或专科治疗。
证据等级：高
推荐强度：强烈推荐
5.6 预防性抗生素的使用 参见总论部分。
建议：结直肠外科手术应在手术前30~60 min预防性静脉输注抗生素。
证据等级：高
推荐强度：强烈推荐
5.7 麻醉方案及管理 建议选择全身麻醉联合切口局部麻醉药浸润镇痛或全身麻醉联合中胸段硬膜外阻滞或周围神经阻滞等麻醉方式，宜用半衰期较短的麻醉药物诱导和维持；保持较深肌松，有助于术野充分显露，降低创伤应激。不论是开放还是腹腔镜手术，均推荐切口局部浸润镇痛。对于经肛门手术，可联合骶管镇痛。术中辅助静脉内持续输注利多卡因、右美托咪定有助于增强镇痛及抗应激效果。
手术前实施超声引导下神经阻滞，如TAP［177］、TPV、ESP等，可有效减少术中阿片类和其他全身麻醉药物的用量，利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和早期下地活动等。对于开放性手术，硬膜外镇痛较静脉阿片类药物镇痛效果更好，恶心、呕吐等副反应少，且有利于肠道的血流灌注；对于腹腔镜手术，不建议行硬膜外镇痛，因鞘内吗啡、局部麻醉药浸润镇痛及病人自控镇痛等与之效果相当。
应用BIS监测，维持适宜镇静深度（BIS值40~60），尤其适于老年病人，以减少静脉麻醉药物相关的术后认知功能障碍。根据循环指标及平均动脉压监测等进行术中容量管理，预防性输注适量缩血管药物有助于维持血容量，避免血容量不足或过负荷。血流动力学监测和心脏超声监测，有助于指导急危重症和老年病人的容量管理。
应用腹腔镜技术日益增多，气腹监测和管理十分重要。建立气腹前应补充血容量，以防止气腹压迫腹腔血管，造成回心血量减少所致的低血压甚至心搏骤停。二氧化碳初始流速控制在1 L/min，根据术野显露条件，维持气腹压力在8～12 mmHg。气腹状态中应加强血压、脉搏、气道压、PetCO2和动脉血气动态监测，调整呼吸循环参数，实施肺保护通气策略，在气管导管拔出后鼓励病人进行“哈气排痰”，减少肺不张的发生［178］。气腹结束时，切忌快速排出二氧化碳，避免二氧化碳排出综合征。恢复室内气管导管拔出前应监测动脉血气，调整PaCO2与PetCO2差值。
单孔腹腔镜、肥胖病人术野暴露困难需要深肌松维持手术操作，有助于降低气腹压力，减少其对呼吸循环的影响。此时可加大肌松药物用量，加强肌松监测，维持4个成串刺激（train of four stimulation，TOF）值为0，强直刺激后单刺激肌颤搐计数（post titanic count，PTC）1～2，术后有效肌松药拮抗，避免肌松药残余作用及其相关并发症。术中、术后均须注意对双肺呼吸音和皮下气肿的监测。
建议：采用全身麻醉复合局部麻醉药镇痛技术，推荐短效全身麻醉药，维持适宜的麻醉深度。规范应用气腹技术，对于预估术野暴露困难的腹腔镜手术实施深肌松管理，加强气腹期间镇静、镇痛、循环、呼吸与肌松监测，实施肌松药拮抗。
建议：应用短效麻醉药。
证据等级：低
推荐强度：强烈推荐
建议：使用脑功能监测。
证据等级：高
推荐强度：强烈推荐
建议：予深肌松降低腹腔镜术中腹内压。
证据等级：中
推荐强度：一般性推荐
建议：监测神经肌肉阻滞水平并完全拮抗。
证据等级：高
推荐强度：强烈推荐
5.8 PONV的防治 除总论中的PONV高风险因素外，结直肠手术中肠梗阻、术前新辅助治疗、使用抗厌氧菌药物等均会增加术后PONV，推荐预防性使用两联、三联止吐药物，有助于术后尽早进饮进食，恢复肠道功能［179］。
建议：多模式防治术后恶心、呕吐。
证据等级：中
推荐强度：强烈推荐
5.9 手术方式的选择
5.9.1 腹腔镜技术 腹腔镜手术已成为结直肠癌外科治疗的标准术式。4项RCT研究（Barcelona trial、COST、COLOR、CLASICC）结果发现，与开放结直肠癌手术比较，腹腔镜手术具有术中失血少、术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短等优势。有RCT研究（ACOSOG Z6051、ALaCaRT）结果显示腹腔镜手术可致更高的环周切缘阳性率和不完全的全系膜切除，但是长期随访结果显示，腹腔镜结肠癌术后与开放手术比较远期预后类似（3年无病生存率：75.8% vs. 75.3%，3年总生存率：82.2% vs.83.5%）［180-181］。
国内外相关指南建议，腹腔镜结直肠癌手术应由有经验的外科医师根据情况酌情实施，不适于局部进展期、肿瘤导致急性肠梗阻或穿孔的病人［182］。
建议：腹腔镜结直肠癌手术具有微创优势，局部进展期、肿瘤导致急性肠梗阻或穿孔的病人审慎选择腹腔镜手术。
证据等级：中
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5.9.2 机器人辅助手术技术 机器人辅助手术系统具有操作灵活，视野清晰，可以过滤震颤等优势，近年来正在逐步推广。一项纳入29个中心471例直肠癌病人的RCT研究（ROLARR）结果显示，腹腔镜与机器人辅助手术组在中转开放手术率、术中及术后并发症发生率、肿瘤根治性、术后30 d病死率、膀胱功能及性功能障碍等方面差异均无统计学意义［183］。有研究结果发现，与腹腔镜及开放直肠癌手术比较，机器人辅助手术具有潜在降低环周切缘阳性率的优势，远端切缘阳性率、淋巴结检出率、局部复发率、长期生存率等均差异无统计学意义。由于右半结肠癌手术操作范围较大，机器人辅助手术推广应用相对缓慢。回顾性研究结果发现，与腹腔镜右半结肠癌手术比较，机器人辅助手术具有胃肠功能恢复快、术中出血少等优势，术后并发症发生率、住院时间、中转开放率等差异无统计学意义，对远期预后的影响尚需进一步研究评价。
建议：机器人辅助结直肠癌手术由具有相关手术经验的医师慎重开展。
证据等级：低
推荐强度：一般性推荐
5.9.3 经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME） taTME是近年来结直肠外科领域的新技术和研究热点。其“自下而上”的独特解剖视角，对于既往腹腔镜手术中存在的盆底解剖空间狭小、肿瘤远端切缘判断困难、腹部存在切口等问题，在理论上提供了合理的解决方案。taTME手术已经证实具有手术创伤小、全系膜切除（TME）标本质量高等优势，且国际taTME网络登记数据库公布其近期肿瘤学评价不劣于腹腔镜或开放TME手术［184］，为中低位直肠癌手术探索了一条实践ERAS策略的新途径。挪威的一项队列研究结果显示，taTME手术有较高的术后局部复发率，故仍需以审慎的态度评价其临床应用［185］。
建议：taTME手术具有手术创伤小、TME标本质量高、肿瘤学疗效不劣于传统TME手术等优势，建议由经验丰富的医师慎重开展。
证据等级：低
推荐强度：一般性推荐
5.9.4 腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术 肝脏是结直肠癌最常见的远处转移器官，严重影响病人预后，根治性手术切除是改善预后的有效方法，包括同期或分期切除，最佳治疗模式尚存争议。与分期切除相比，同期切除具有缩短住院时间，降低住院费用，提高切除率等优势，但可能增加术后并发症发生率［186］。对位于周边或局限于半肝的转移灶，肝切除量≤50%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可切除的病人，可一期切除。有临床研究结果证实腹腔镜及机器人辅助手术同期切除结直肠癌及肝转移病灶的有效性及安全性，具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势，远期疗效尚需高级别证据证实［187］。
建议：腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术建议由有经验的医师同期或分期实施。
证据等级：低
推荐强度：一般性推荐
5.9.5 转流性造口 转流性造口能否降低直肠癌术后吻合口漏发生率尚无定论，但可减轻相关临床症状，有利于治疗和恢复［188］。对于吻合口漏风险高的病人，建议行转流性肠造口。低位直肠肿瘤、BMI≥30、合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、长期应用糖皮质激素、新辅助放化疗等为吻合口漏的风险因素，吻合口血供较差或存在张力继发吻合口漏的风险亦有显著增高。
横结肠及末端回肠造口是两种最常见的消化道转流方式。对于敏感皮肤及可能无法还纳的病人建议选择横结肠造口，其余可行末端回肠造口。肠造口可致周围皮炎、造口脱垂等并发症，二次还纳手术可能累加病人总的住院时间，加重经济负担，尚有成为永久性造口的可能，造口期间对病人生活质量亦有负面影响。
对存在较高吻合口漏风险的直肠癌病人，保护性造口有利于加快康复，符合ERAS原则，但应严格掌握适应证。对于需要行肠造口的病人，应精细操作，加强针对性宣教与指导，以降低造口相关并发症发生率和再住院率。
建议：对于术后吻合口漏高风险病人，建议行转流性肠造口。
证据等级：中
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5.10 鼻胃管 有Meta分析结果显示，在择期结直肠外科手术中应避免常规留置鼻胃管，有助于降低发热、咽炎、肺不张、肺炎和恶心、呕吐的发生率，并未增加吻合口漏的发生率［189］。有胃肠胀气者，可临时留置鼻胃管减压，并在术后尽早拔出。对于有消化道梗阻的病人，需留置鼻胃管行胃肠减压。
建议：择期结直肠外科手术术后无须常规留置鼻胃管。
证据等级：高
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5.11 预防术中低体温 正常体温是维持机体内环境稳态的基本保障，低体温可增加心血管不良事件发生率，影响凝血功能，导致麻醉苏醒延迟，增加手术切口感染发生率［190］。结直肠外科手术中应常规进行体温监测并采取必要的保温措施，例如：保持室温不低于21 ℃，减少病人的身体暴露，加温静脉输液与腹腔冲洗的液体至37 ℃，使用保温毯及充气暖风机等，以维持核心体温不低于36 ℃，对于长时间腹腔镜手术，CO2气体输出时应加温。此外，也须注意防止术中体温过高。
建议：术中常规监测体温并采取必要的体温调节措施。
证据等级：高
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5.12 围手术期液体管理 提倡零平衡体液状态。由麻醉药物和神经阻滞所致的血管扩张而导致的容量相对不足，除适量补充液体外，还可使用小剂量缩血管药物，避免容量负荷过重。
合并肠梗阻、恶心呕吐及长时间禁饮禁食的病人，可能存在低血容量、电解质紊乱风险，建议使用复方电解质溶液扩容；对于有明显营养不良、低蛋白血症、贫血的病人，还应注意补充蛋白等胶体溶液，维持胶体渗透压；合并严重心肺疾病、手术难度大、手术时间长等高危病人，应采用目标导向液体管理方案，有助于减少心、脑、肺、肾以及消化系统等并发症，缩短入住ICU和总住院时间等［191］。
建议：术中建议维持液体近零平衡状态，避免容量负荷过重或不足。高危病人和液体大量丢失（失血＞10 mL/kg）
的病人，建议采用GDFT管理方案。
证据等级：高
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5.13 腹腔或盆腔引流管的管理 有研究结果证实，择期结直肠手术后病人无须常规留置腹腔引流管，并不增加术后感染及吻合口漏等并发症发生率［192］。但对于直肠手术尤其是低位直肠癌行保肛手术，吻合口漏发生率较高，术中可视腹腔及吻合口状况选择性留置腹腔引流管。术后排除吻合口漏、腹腔出血、感染等并发症及肠功能恢复后，可尽早拔除。
建议：结肠手术后不建议常规留置腹腔引流管；直肠手术后，根据术中情况选择性留置盆腔引流管。
证据等级：中
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5.14 导尿管 导尿管留置≥2 d，可显著增加尿路感染的发生率。有研究结果表明，行择期结肠外科手术病人术后不常规留置导尿管，尿潴留发生率为9.0%，尿路感染发生率为1.5%。结直肠外科手术后早期（术后24 h）拔除导尿管并口服α受体阻滞剂可较好地预防术后尿潴留的发生［193］。对于直肠手术的病人，可根据术中盆腔自主神经保护情况酌情延长导尿管留置时间。
建议：结直肠外科手术后早期（术后24 h）拔除导尿管。
证据等级：低
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5.15 预防术后肠麻痹 术后肠麻痹是术后延迟出院的重要原因之一，尚无有效防治术后肠麻痹的药物，综合措施包括：明确肠麻痹病因并采取针对性治疗措施；不使用或早期拔除鼻胃管；提倡联合超声引导的周围神经阻滞、硬膜外镇痛；减少阿片类药物的使用；避免围手术期液体负荷过重；提倡行腹腔镜手术；尽早恢复经口进食；可咀嚼口香糖及使用爱维莫潘等药物。
建议：施行多模式镇痛、腹腔镜手术、避免液体负荷过重、避免鼻胃管等综合措施。
证据等级：高
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5.16 低位前切除术后综合征（low anterior resection syndrome，LARS）、肛门功能保护与评估 LARS表现为多种排便异常症状，包括次数增多、便急、便频及失禁等［194］。不同的手术技术与策略、括约肌及相应神经纤维的机械性和物理性损伤，均与LARS及其严重程度密切相关。随着时间的延长，LARS的上述症状会逐渐缓解，但近60%的病人LARS症状会持续存在，约50%的病人表现为重度LARS，严重影响病人术后生活质量［195］。因此，对于直肠癌病人应尽可能保护肛门功能并予以功能评估。
对于中低位直肠癌病人术前应常规以盆腔高分辨率MRI进行评估，同时进行MDT讨论，避免不必要的放疗。术中应注意保护盆腔神经和肛门括约肌。术后基于详细病史询问和体格检查评估肛门功能，建议采用Emmertsen等研制的LARS评分表对肛门功能进行主观评估，判断严重程度。常规进行直肠指诊，了解吻合口位置及有无狭窄、漏等情况，初步评估肛门括约肌功能。其他评估肛门功能的检查包括肛管直肠测压、直肠腔内超声、排便造影检查。
建议：尽可能保护直肠癌病人肛门功能并进行肛门功能评估，预防或减轻LARS。
证据等级：低
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5.17 术后镇痛 对于开放或腹腔镜手术，行局部麻醉药切口浸润都是必要的。为避免肠麻痹、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留，应尽量减少阿片类药物用量，κ受体激动剂具有预防及治疗内脏痛的作用，建议优选。
建议：术后采用多模式镇痛方案，尽量减少阿片类药物用量。
证据等级：高
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5.17.1 硬膜外镇痛（epidural analgesia，EA）胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia，TEA）存在术后低血压和尿潴留的风险，对腹腔镜结直肠手术病人镇痛获益不大，甚至可能延长住院时间。而对开放性结直肠手术，EA有助于镇痛、肠功能恢复，降低呼吸和心血管并发症的风险。但对于行经腹会阴直肠切除术病人，采用腰段硬膜外镇痛，可能因S1～S3神经阻滞不全，导致镇痛效果不佳，可联合骶管镇痛或口服镇痛药物。
术后镇痛48～72 h后应拔出硬膜外导管。如果使用低分子肝素抗凝，须停药12 h后方可拔出。同时应观察穿刺导管有无移位，穿刺点出血、感染等并发症。
建议：开放性结直肠外科手术采用硬膜外镇痛。
证据等级：强
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5.17.2 NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛的重要措施之一。越来越多的证据表明，术后早期短时使用NSAIDs可以改善结直肠手术后肠功能恢复，减少阿片类药物的用量，降低并发症的发生率；无论是选择性还是非选择性NSAIDs，均未显示增加结直肠手术术后吻合口漏的风险［196］。使用NSAIDs时，应警惕出血、溃疡、肾功能损害等潜在风险。术前使用COX-2特异性NSAIDs进行疼痛预康复治疗，也可有效减少术后阿片药物用量，加速病人术后康复［197］。
建议：无禁忌证病人，推荐术前及术后早期应用NSAIDs，不宜超过3 d；并应警惕相关并发症风险。
证据等级：中
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5.17.3 外周神经阻滞 有多项随机对照试验结果表明，超声引导下TAP镇痛可使多种腹部手术病人获益，有助于减少阿片类药物的用量及加速胃肠道功能恢复。持续TAP镇痛可促进胃肠蠕动，缩短术后住院天数。超声引导下单次双侧腰方肌平面阻滞，48 h内镇痛效果明显好于双侧TAP镇痛效果［198］。神经阻滞时应警惕局部麻醉药的用量和毒性反应。
建议：腹腔镜手术采用外周神经阻滞镇痛作为多模式镇痛重要措施之一。
证据等级：中
推荐强度：强
5.17.4 镇痛辅助用药 联合辅助用药如静脉输注利多卡因、右美托咪啶［199］、艾司氯胺酮、硫酸镁、肾上腺糖皮质激素或加巴喷丁等，可有效减少术中阿片类药物剂量，降低疼痛强度。围手术期穴位电针刺激也可减轻术后疼痛。
建议：对于无禁忌证的结直肠手术病人，可联合应用镇痛辅助药物。
证据等级：低
推荐强度：强烈推荐
5.18 围手术期营养状态的评估及营养支持治疗 除总论部分相关内容外，术前应对结直肠手术病人进行饮食管理宣教，在麻醉恢复期间，无呛咳、恶心呕吐、腹胀和头晕，即可试饮水，观察不良反应，根据病人需求逐渐增量，术后2 h即可正常饮水。
结直肠手术术后早期（24 h内）经口进食或肠内营养均不会导致感染或胃肠功能恢复延迟，术后早期开放饮食可提供能量、蛋白质并减少因禁食导致的胰岛素抵抗［200］。与流质饮食比较，少渣饮食可以减少恶心，促进肠道功能恢复而不会增加其他并发症的发生率。对于术后不能尽早开始经口进食或能量摄入不足（＜60%的必需热量）＞7 d且有管饲指征的病人，可在术后24 h内开始管饲，需要注意的是管饲速率应较缓慢（10～20 mL/h）。对于术后存在严重营养不良的病人，应及时开始营养支持治疗。
建议：结直肠手术围手术期应常规评估病人营养状态，若术前存在营养不良，应提前7～10 d进行营养支持治疗，首选口服营养补充。术后尽早恢复正常饮食，营养不良者出院后应继续口服补充辅助营养物。
证据等级：高
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5.19 术后早期活动与康复训练 有研究结果显示，手术病人应于术前4～6周开始康复训练，术后病人早期下床活动和康复训练也有助于ERAS的实施。影响早期活动与康复训练的因素有：日常生活习惯、疼痛、营养状况、留置管道、合并疾病等。术后早期活动有助于减少肺部并发症及胰岛素抵抗，预防心血管事件发生，促进器官功能恢复。
为了提高术后早期活动的依从性，术前应进行病人宣教。麻醉复苏后，即可卧床进行康复训练，做好下床适应性准备。术后第1天在陪护下站立、移步并行走，并逐渐增加运动量，每天坚持训练，但须警惕运动时跌倒。直肠手术易影响盆底功能，需加强提臀缩肛训练［201］。康复训练应延伸至术后日常生活中。
建议：术后第1天鼓励病人在陪护下下床活动，并注意防范跌倒。康复训练应前移至术前，并延伸至术后日常生活中。
证据等级：中
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5.20 评估及审查制度 临床路径的标准化及对ERAS执行质量的审查，有利于质量的持续改进。可以通过3个维度评估ERAS的效果：（1）ERAS对临床结局如住院时间、再入院率、并发症的影响。（2）功能恢复及病人的体验。（3）对ERAS方案的依从性（或变异性）。
建议：系统地审查是判断预后及评估依从性的重要方法，有利于对ERAS方案的成功执行。
证据等级：中
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5.21 出院标准及随访 参见总论部分。出院标准一般包括自由行走、口服镇痛剂时无痛、恢复半流饮食、无并发症风险、住院后有被照护条件、病人同意出院。
建议：制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准。
证据等级：低
推荐强度：强烈推荐
结直肠外科是应用ERAS路径循证医学证据最充分的学科，上述ERAS路径在上一版专家共识的基础上进行了以循证医学为基础的优化，大部分推荐具有较高级别的证据支持。在实施ERAS过程中仍需注重诊疗措施的个体化应用，以病人安全为首要原则，在此基础上提升病人康复速度，降低医疗经济成本。
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（2021-07-20收稿）
本文转载自《中国实用外科杂志》,原文刊发于《中国实用外科杂志》2021,41(9):961-992