《胃癌围手术期营养治疗中国专家共识（2019版）》解读

问题1.胃癌病人如何进行营养风险筛查和营养评估

推荐1：胃癌病人确诊后均应进行营养风险筛查，鉴别是否存 在 营 养 风 险 。 推 荐 采 用 营 养 风 险 筛 查 量 表 2002

（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）作为营养风险筛查工具进行评分。NRS-2002 评分≥ 3 分者具有营养风险，NRS-2002评分＜3分者无营养风险。

证据级别：中。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：93.9%。

推荐 2：对于存在营养风险的病人，应进一步进行营养评估。评估指标包括体重丢失量、体重指数（body mass index，BMI）、去脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）、血生化指标（如白蛋白）等，有条件时可采用病人主观整体评估量表（patient-generated subjective global assessment，PG_x0002_SGA）进行营养评估。

证据级别：中。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：93.9%。

问题2.胃癌病人营养不良的临床诊断标准

推荐：胃癌病人营养不良的临床诊断，建议参考营养不良评定（诊断）标准全球领导人（Global Leadership Initiative

on Malnutrition，GLIM）共识发布的最新标准。

证据级别：高。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：97.0%。

证据及评价：2018年发布的GLIM共识指出，营养不良的诊断应首先采用有效的筛查工具（例如NRS-2002）进行营养风险筛查，明确病人存在营养风险；在此基础上，须至少符合一项表现型指标和一项病因型指标，即可诊断营养不良。表现型指标包括：（1）（亚洲地区）BMI＜18.5（＜70岁）或BMI＜20（＞70 岁）；（2）无意识的体重减轻：6个月内体重下降＞5%，或6个月以上体重下降＞10%。（3）通过有效的人体成分检测技术确定的肌肉量降低（去脂肪体重指数、握力等）。病因型指标包括：（1）能量摄入量降低≤ 50% （＞1周），或任何比例的能量摄入降低（＞2周），或导致病人吸收不足或吸收障碍的慢性胃肠道症状。（2）急性疾病、损伤，或慢性疾病相关的炎症。

问题3.胃癌病人的营养治疗在胃癌治疗中的定位

推荐：胃癌病人的营养治疗是综合治疗的一部分，应从疾病确诊开始，在多学科综合治疗协作组（multiple disciplin⁃ary team，MDT）讨论时参与治疗方案的制定和调整，贯穿抗肿瘤治疗的全过程。

证据级别：低。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：97.0%。

问题 4. 如何确定胃癌病人围手术期的能量和蛋白质目标需要量

推荐：胃癌病人围手术期能量的目标需要量推荐采用间接测热法实际测量 ，或按照25～30kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）来计算，蛋白质的目标需要量推荐按照 1.2～ 1.5g/（kg·d）计算，根据病人实际情况适当调整。

证据级别：中。推荐等级：有条件推荐。专家组赞同率：87.9%。

问题 5. 胃癌病人围手术期营养治疗的营养物质选择应注意哪些方面

推荐：胃癌病人围手术期营养治疗的营养底物应保持合理的碳水化合物及脂肪的供能比例，可适当提高能量密度；注意补充生理需要量的维生素及微量元素，如铁、维生素B12、维生素D等。

证据级别：低。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：97.0 %。

问题6.胃癌病人术前营养治疗的指征和意义

推荐：胃癌病人实施营养风险筛查和营养评估后，若术前营养状况良好，无须营养治疗；重度营养不良病人或中等程度营养不良而须接受大手术的病人推荐在术前实施7～14 d营养治疗，有利于降低术后并发症发生率及病死率。

证据级别：高。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：97.0%。

问题7.如何选择胃癌病人围手术期营养治疗的方式

推荐：胃癌围手术期营养治疗首选口服营养补充剂（oralnutritional supplements，ONS）或EN，EN无法实施或EN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择肠PN。

证据级别：中。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：100%。

问题8.胃癌病人PN的输注途径

推荐：PN可以经中心静脉或经外周静脉进行输注，推荐采用中心静脉途径。预计PN输注>1周时，首选中心静脉途径。

证据级别：中。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：100%。

问题 9. 胃癌病人围手术期营养治疗与加速康复外科（ERAS）之间的联系

推荐：围手术期的营养治疗是ERAS的重要组成部分，对于符合条件的胃癌病人，推荐按照ERAS原则和流程实施围手术期营养治疗。

证据级别：高。推荐等级：有条件推荐。专家组赞同率：81.8%。

问题10.胃癌病人手术前是否需要长时间禁食水

推荐：大多数胃癌病人手术前无须长时间禁食水。无胃排空障碍的病人（糖尿病病人除外），麻醉前2～3 h可摄入适量含碳水化合物的清流饮料（例如12.5%的糖溶液）。

证据级别：高。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：90.1%。

问题11.胃癌病人术中是否需要留置空肠营养管

推荐：术前营养状况差、术中判断并发症风险高、术后需要接受辅助放化疗或较长时间营养治疗的胃癌病人，推荐在术中留置空肠营养管。首选经鼻放置鼻肠管，预计营养治疗时间＞4周时，可选择经腹空肠造口置管。

证据级别：低。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：90.1%。

问题12.胃癌病人术后如何进行营养治疗

推荐：建议胃癌病人术后早期（24～48 h）恢复经口进食、ONS或EN。EN建议从低浓度、小剂量开始，根据病人的耐受程度逐渐加量，EN提供的能量和蛋白质＞50%目标需要量时可停用PN。

证据级别：中。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：100%。

问题 13. 围手术期应用免疫增强型 EN 制剂能否使病人获益

推荐：部分研究提示，围手术期合理应用免疫增强型EN制剂有利于维持瘦体重、减少术后感染并发症、缩短住院时间，但仍需更多的临床证据支持，不推荐常规应用。

证据级别：低。推荐等级：有条件推荐。专家组赞同率：75.8%。

问题14.胃癌病人放化疗期间应如何进行营养治疗

推荐：胃癌病人接受放疗和（或）化疗期间，建议定期进行营养风险筛查及营养评估，制定营养治疗计划，根据需要进行合理的营养治疗。

证据级别：中。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：100%。

问题15.合并消化道梗阻或消化道出血胃癌病人的营养治疗

推荐：胃癌病人在术前合并消化道梗阻或消化道出血时，营养治疗应以PN为主，纠正贫血及水电解质平衡紊乱，若梗阻及出血症状得以改善，在安全的前提下可谨慎尝试向EN过渡。

证据级别：低。推荐等级：有条件推荐。专家组赞同率：100%。

问题16.胃癌病人出院后是否需要营养治疗

推荐：出院后应根据病人的进食及营养状况，继续按需进行以ONS为主、3～6个月或以上的营养治疗。ONS以整蛋白配方为主，每天能量应达400～600 kcal以上。

证据级别：中。推荐等级：强烈推荐。专家组赞同率：93.9%。

参考文献

[1]李子禹, 闫超, 李沈. 胃癌围手术期营养治疗中国专家共识(2019版)[J]. 中国实用外科杂志, 2020