短肽型肠内营养对胃切除术后患者营养状态 和肠道耐受性的影响

舒晓亮 赵 坚 刘载道 康 凯 于婷婷

【摘要】 目的 研究国产短肽型肠内营养对胃切除术后患者营养状态和肠道耐受性的影响。方法 采用 双盲、随机对照研究，按随机数表将６７例行胃切除术后的患者分入研究组（３３例）和对照组（３４例）。两组能量 供给为基础能量消耗×１．１（校正系数），氮量供给为０．２ｇ·ｋｇ－１·ｄ－１。研究组患者给予国产短肽型肠内营养 聚合剂（商品名为力存），对照组患者给予整蛋白型肠内营养聚合剂（商品名 为 能 全 力），试 验 期 均 为７ｄ。统 计 基础人口学资料和临床资料，分别于术前和术后第７天观察两组患者的体重、ＢＭＩ，评价肠道、肝脏和肾脏等重 要脏器营养代谢状况。结果 两组间患者的性别和手术方式构成、年 龄、体 重、ＢＭＩ、营 养 风 险 评 分、术 后 肠 内 营养开始时间的差异均无统计学意义（Ｐ 值均＞０．０５）。两组治疗第７天患者的血清白蛋白和前白蛋白水平均 显著高于同组治疗前（Ｐ 值均＜０．０５），血糖、肌 酐、尿 素 氮、总 胆 固 醇、三酰甘油水平与同组治疗前的差异均无 统计学意义（Ｐ 值均＞０．０５）。两组间同时间点各项指标的差异均无统计学意义（Ｐ 值 均＞０．０５）。治 疗 期 间， 研究组腹泻、腹胀、腹绞痛、恶心呕吐和误吸的总发生率（５４．５％，１８／３３）显著低于对照组（６４．７％，２２／３４，Ｐ＜ ０．０５），研究组的腹泻发生率显著低于对照组（Ｐ＜０．０５），两组间腹胀、腹绞痛、恶心呕吐和误吸发生率的差异均 无统计学意义（Ｐ 值均＞０．０５）。结论 国产短肽型肠内营养聚合剂（力存）可明显改善胃切除术后患者的营养 状况，且胃肠道耐受性较好，是一种较安全有效的肠内营养聚合剂。

【关键词】 短肽型肠内营养；胃切除术；营养状态；肠道耐受

全胃或胃次全切除术后患者易发生倾倒综合 征，导致营养不良。“少量多餐，营养丰富，易于消 化吸收”为 胃 切 除 术 患 者 的 营 养 原 则。将 预 消 化 的小分子短肽作为胃切除术后患者的肠内营养剂 已取得一定的临床效果^［１］。本研究通过观察国产 短肽型肠内营养聚合剂对胃切除术后患者肠道、 肝脏和肾脏 营 养 代 谢 的 影 响，评价其改善机体营 养的效果，以及肠道对其的耐受性。

１.１研究对象

收集２０１３年７月—２０１４年２月 在复旦大学附属肿瘤医院、中南大学湘雅医院、广 西医科大学附属第一医院普外科择期行全胃或胃 次全切除术的患者７２例，男３７例，女３５例，年 龄 ２７～７０岁，平均年龄为（５０．１±９．４）岁。入选标准： ① 经组织病理学检查诊断为胃癌；② 具有肠内营 养适应证；③ 营养风险评分≥３分；④ 至少需要进 行为期７ｄ的管饲肠内营养治疗；⑤ 在管饲肠内营 养治 疗 期 间 不 能 摄 食；⑥ 男 性 或 女 性，年 龄 ≥ １８岁。剔除标准：① 具有肠内营养禁忌证；② 已知 对研究用的肠内营养剂中任何成分过敏；③ 在研究 开始前６周或同时参加其他的临床研究；④ 处于妊 娠期或哺乳期；⑤ 研究者认为不适合纳入本研究的 患者。７２例患者中，５例终止观察（死亡２例、退出 ３例），其余６７例患者按随机数字表（Ｒａｎｃｏｄｅｖ．３．６， 德国）分入 研 究 组（３３例）和 对 照 组（３４例），采 用 双盲、随机对照方法进行研究。本研究经医院伦 理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

１．２ 营 养 支 持 治 疗 方 法

能 量 供 给 根 据 Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ公式计算出基础能量消耗（ＢＥＥ），再 乘以校正系数１．１；氮量供给为０．２ｇ·ｋｇ－１·ｄ－１。 两组患者术后均于医师、护师和营养师的监督下接用χ２ 检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。受连续７ｄ的肠内营养治疗，肠内营养治疗遵循“少 量多餐，营养丰富，易于消化吸收”的原则。根据患 者的肠道耐受情况，先予１／３供给量，待胃肠道功能 逐渐恢复后给予１／２供给量至全量。每日于营养 输液泵的辅助下将肠内营养聚合剂经管饲均匀滴 入，滴速１００～１２０ｍＬ／ｈ，时间８～１０ｈ，温度３５～ ４０℃。研究组患者给予国产短肽型肠内营养聚合剂 （商品名为力存，上海励成营养品科技有限公司产 品），对照组患者给予整蛋白型肠内营养聚合剂（商 品名为能全力，荷兰纽迪希亚公司产品）。两种肠 内营 养 聚 合 剂 均 为液体，能 量 密 度 均 为 ４．２ｋＪ／ｍＬ，营养素需要量均为１５００ｍＬ／ｄ。短肽型 肠内营养聚合剂是以麦芽糊精为主的碳水化合物， 以预消化的水解乳清蛋白和大豆肽为氮源，富含相 对分子质量较低的短肽，并加入复合维生素、多种 矿 物 质。 营 养 成 分 为 短 肽 ４．４ ｇ／１００ ｍＬ、糖 类１３．６ｇ／１００ｍＬ、脂肪 ３．１ｇ／１００ ｍＬ、膳 食 纤 维 ０．７７ｇ／１００ｍＬ。整蛋白型肠内营养聚合剂的营养 成分为蛋白质４．０ｇ／１００ｍＬ、糖类１２．３ｇ／１００ｍＬ、 脂肪３．８９ｇ／１００ｍＬ、膳食纤维１．５ｇ／１００ｍＬ。

１．３ 记录指

标 记 录 所 有 患 者 的 性 别、年 龄、体 重、ＢＭＩ、营 养 风 险 评 分、手 术 方 式、肠 内 营 养 原 因，以及入院后肠内营养开始时间。分 别 于 治 疗 前和治疗第７天 早 晨７：００－８：００采 集 患 者 的 空 腹静脉血检 测 并 记 录 血 清 白 蛋 白（ＡＬＢ）、前 白 蛋 白（ＰＡ）、血糖、肌 酐（Ｃｒ）、尿 素 氮（ＢＵＮ）、总 胆 固 醇（ＴＣ）、三酰甘油（ＴＧ）水平。在治疗期间观察并 记录患者肠道耐受情况，有 无 腹 泻 （每 天 排 便 ≥ ５次／ｄ）、腹胀、腹绞痛、恶心呕吐、误吸等发生。 １．４ 统计学处理 应用ＳＰＳＳ１１．０统计学软件。 计量资料以珚ｘ ±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验。计 数资料以频数（ｎ）或百分率（％）表示，组间比较采构成、年 龄、体 重、ＢＭＩ、营 养 风 险 评 分、术 后 肠 内 营养开始时间的差异均无统计学意义（Ｐ 值 均＞ ０．０５）见表１。

２．１一般资料 两组间患者的性别和手术方式

２．２实验 室 检 查 指 标 两 组 治 疗 第７天 的 血 清 ＡＬＢ和ＰＡ水平均显著高于同组治疗前（Ｐ 值均＜ ０．０５），两组治疗第７天的血糖、Ｃｒ、ＢＵＮ、ＴＣ、ＴＧ水 平与同组治疗前的差异均无统计学意义（Ｐ 值均＞ ０．０５）。两组间同时间点各项指标的差异均无统计 学意义（Ｐ 值均＞０．０５）。见表２。

２．３胃肠道 耐 受 情 况 治 疗 期 间，研 究 组 腹 泻、 腹胀、腹 绞 痛、恶 心 呕 吐 和 误 吸 的 总 发 生 率 为 ５４．５％（１８／３３），显 著 低 于 对 照 组 的 ６４．７％ （２２／ ３４，Ｐ＜０．０５）。研究组的腹泻发 生 率 显 著 低 于 对 照组（Ｐ＜０．０５），两组间腹胀、腹绞痛、恶心呕吐和 误吸发 生 率 的 差 异 均 无 统 计 学 意 义 （Ｐ 值 均 ＞ ０．０５）。见表３。

在全胃或 胃 次 全 切 除 术 应 激 下，机 体 处 于 高 分解代谢状 态，营 养 代 谢 底 物 被 消 耗。全 胃 或 胃 次全切除术后，患者进食后１０～３０ｍｉｎ易发生早 期倾倒综合征，患者因此减少进食量或不进食，从 而导致体重下降和营养不良风险增加。营养不良 可导致感染等并发症发生，伤口愈合延迟，从而影 响患者的预后^［２］。合理的营养支持可防止或逆转 机体的组 织 消 耗，改 善 机 体 的 营 养 状 态^［３］。本研究结果显示，两组治疗第７天的血清 ＡＬＢ 和 ＰＡ 水平均较同组治疗前显著升高，而治疗前后血糖、 Ｃｒ、ＢＵＮ、ＴＣ、ＴＧ 水平的差异均无统计学意义，表 明两种肠内营养聚合剂在促进胃切除术后患者合 成代谢、改善 蛋 白 质 代 谢 和 增 加 蛋 白 贮 备 方 面 具 有同等的功效。 全胃或胃次全切除术后患者倾倒综合征的发 生率为１５％～３０％，其 中 约５％的患者需予积极 治疗。倾倒综合征的临床表现为腹胀、腹绞痛、恶 心呕吐和 严 重 腹 泻 等 胃 肠 道 症 状，以 及 出 汗、无 力、眩晕、面部潮红和心悸等血管舒缩症状。术后 高糖流质饮食和大量饮水可促使早期倾倒综合征 发生，通过少量多餐（５～６次／ｄ），给予低碳水化合 物、高蛋白质、高 脂 肪 和 大 分 子 淀 粉，减 少 小 分 子 营养物质摄入，避免进食刺激性食物，可控制或减 少倾倒 综 合 征 的 发 生。Ｂａｒｒｅｒａ等^［４］主 持 的 研 究 结果表明，胃 切 除 术 后 采 用 直 接 经 皮 内 镜 空 肠 造 口术（ＤＰＥＪ）可使患者每天摄入７５３１．２ｋＪ的 肠 内营养能量，患者在２４ｈ内即能耐受灌食，９０％的 患者可通过 ＤＰＥＪ肠内营养完全替代全肠外营养 （ＴＰＮ），获得满意的能量供给，且 ＤＰＥＪ可减少患 者对 ＴＰＮ 的依赖，其最长使用时间为１～２年，是 胃切除 术 后 患 者 家 庭肠内营养支持的理想选择^［５］。本研究中，患者于营养输液泵的辅助下通 过 ＤＰＥＪ放置 管 饲，均匀缓慢地滴入短肽型或整 蛋白型肠内营养聚合剂，滴速为１００～１２０ｍＬ／ｈ， 维持温度为３５～４０ ℃，并遵循“浓度由低到高、容 量由少到多、速度由慢到快”的原则；在治疗期间， 研究组腹泻、腹 胀、腹 绞 痛、恶心呕吐和误吸的总 发生率显著 低 于 对 照 组，表明胃切除术患者对短 肽型肠内营养聚合剂的肠道耐受性较整蛋白型肠 内营养聚合剂更佳。 管饲肠内营养治疗的常见并发症是腹泻，其发 生率为２３％～６０％^［６］。严重的腹泻可导致患者体 内水分、电解质和营养物质大量丢失，同时增加住 院费用，并增加了治疗成本和危险性^［７］。肠内营养 治疗后腹泻发生的主要原因为肠内营养液具有高 渗性和高脂肪比例，患者低蛋白血症，以及滥用抗 生素等^{［８－１１］}。常规的肠内营养聚合剂的脂质成分是 长链三酰甘油（ＬＣＴ），其在体内吸收需要胆盐乳化、 胰酶水解、肉毒碱转运等多个步骤；胃肠手术后患 者由于缺乏胆盐、胰酶和肉毒碱，存在 ＬＣＴ利用障 碍，临床 表 现 为 脂 肪 泻。短 肽 型 肠 内 营 养 聚 合 剂 （力存）的脂肪构成以中链脂肪酸（ＭＣＴ）为主，ＭＣＴ 通过小肠黏膜吸收，直接进入门静脉，为组织细胞 提供脂肪酸^［１２］，对于脂肪酶和胆盐缺乏的胃切除术 患者，可减少其术后发生脂肪泻的风险。短肽型肠 内营养聚合剂（力存）的氮源为水解乳清蛋白，大豆 短肽，可直接通过肠上皮细胞低聚肽运输系统吸 收，肠道吸收短肽的能力显著强于长肽链蛋白和氨 基酸单体^［１３］；与以氨基酸为氮源的要素膳相比，短 肽型肠内营养聚合剂的渗透压较低，肠道适应性较 好，可减少其术后发生因蛋白质消化不良引起的腹 泻、腹胀等并发症发生。本研究结果显示，术后第 ７天研究组的腹泻发生率显著低于对照组，表明短 肽型肠内营养聚合剂更易消化和吸收。两组间腹 胀、腹绞痛、恶心呕吐和误吸总发生率的差异均无 统计学意义，表明胃切除术后患者对短肽型肠内营 养聚合剂有较好的胃肠道适应性。 本研究结 果 表 明，国 产 短 肽 型 肠 内 营 养 聚 合 剂（力 存）可 显 著 改 善 胃 切 除 术 后 患 者 的 营 养 状 况，且胃肠道耐受性较好，是一种较好的肠内营养 治疗的选择，对于其安全性和有效性的评价尚需 进行大样本的临床研究来探讨。