【早“入局”，早“破局”】雷替曲塞一线治疗直肠癌术后肺转移患者，用实“例”守护生命

江苏省肿瘤医院  病例执笔：李小优  指导：李晟

病史简介

患者男性，45岁，本次因“直肠癌肺转移化疗后”于2020年5月来我院就诊。入院诊断为“直肠癌术后放化疗后双肺转移（IV期）；脾功能亢进；慢性乙型病毒性肝炎；2型糖尿病”，卡氏体力状况（KPS）评分为100分。

手术及术后辅助放化疗

患者曾于2018年5月在外院确诊直肠腺癌。2018年6月在外院行腹腔镜直肠癌根治术，术后病理学分期为pT3N0M0/IIA期；经我院病理科会诊，基因检查为KRAS突变、微卫星稳定（MSS）型、肿瘤突变负荷（TMB）6.3/Mb。

患者于2018年7月13日和8月3日接受2个周期“奥沙利铂200 mg d1+卡培他滨1500 mg po bid d1~14，q21d”方案化疗。8月21日起行同步放化疗，同步化疗方案为“卡培他滨1500 mg po bid d1~14”，过程顺利，耐受可。后于10月12日、11月2日和11月23日继续接受3周期“奥沙利铂200 mg d1+卡培他滨1500 mg po bid d1~14，q21d”方案化疗。 

一线及维持治疗

患者2019年1月2日复查胸腹部CT示：双肺多发结节，考虑肺转移。

2019年1月胸部CT

2019年2月起，患者共接受6周期“贝伐珠单抗600 mg d1+伊立替康400 mg d1+雷替曲塞6 mg d1，q21d”方案治疗。期间复查胸腹部CT示肺转移灶较前缩小，6个周期后（2019年7月）疗效评价为疾病稳定（SD）。

2019年7月胸部CT检查

考虑患者病情稳定，于2019年7月始接受8个周期“贝伐珠单抗600 mg d1+雷替曲塞6 mg d1，q21d”两药方案维持治疗。8周期后疗效评估为疾病稳定（SD）。

2020年1月胸部CT检查

2020年1月13日起因为血小板2度减低，调整为“贝伐珠单抗600 mg d1，q21d”单药方案维持治疗4个周期，末次治疗时间为2020年3月25日。

患者于2020年5月18日行脾动脉栓塞术，手术顺利，术后恢复良好。

 截至2020年5月，患者二线及维持治疗无进展生存期（PFS）已达15个月且尚未达到，仍在持续治疗和随访中。

病例点评

肺是结直肠癌第二常见的转移部位，据北京大学肿瘤医院1996~2017年的一项回顾性研究结果显示，肺转移病例占所有转移性结直肠癌患者的32.9%，仅次于肝脏，且在直肠癌中更易发生。氟尿嘧啶类药物、奥沙利铂、伊立替康、雷替曲塞四大主流化疗药物仍是结直肠癌治疗的基石；同时，抗血管靶向治疗的协同作用也为疗效带来了明显提升，成为化疗联合治疗的重要选择。其中雷替曲塞基于在国内外随机对照研究（RCT）和真实世界临床实践中良好的疗效、安全性表现和可及性，已被国内外多部权威指南一致推荐为晚期结直肠癌一线、二线用药。

回顾本例患者的诊治经过，2018年5月首次确诊直肠癌后即接受了直肠癌根治术，术后进行了规范的辅助放化疗。但遗憾的是，患者很快被发现肺转移。既往研究亦显示，RAS突变的患者更易发生肺转移。由于本例患者在术后辅助治疗中已使用过奥沙利铂和氟尿嘧啶类药物卡培他滨，因此一线治疗我们采用了伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗的三联方案，6个周期期间保持SD，且2个周期后肺转移灶就有所缩小，安全性和耐受性良好。患者疾病稳定后，予以雷替曲塞+贝伐珠单抗两药维持治疗，很好地避免了伊立替康毒性的持续累积，尽量保证患者较好的生活质量。患者二线治疗的PFS已长达15个月且尚未达到，仍在持续治疗和随访中。