病例一
湖北省肿瘤医院 徐红斌
病例简介
患者男性，59岁，2015年6月无明显诱因出现左耳闷伴鼻塞症状，后发现左上颈部肿块进行性增大。淋巴结大小为5cm×3cm。
影像学及辅助检查
就诊当地医院行左上颈部肿块穿刺术，病理示左颈淋巴结转移性癌。
同时行鼻咽CT示：鼻咽壁增厚，考虑为肿瘤性病变。患者为求进一步治疗于2015年09月09日来我院就诊。
鼻咽颅底MRI示：鼻咽新生物累及两侧咽旁间隙、两侧头长肌、两侧翼内肌、两侧颈动脉鞘区、颅底斜坡，左侧岩骨尖及左侧舌下神经管受侵待排；两侧咽后及上颈部多发淋巴结转移。
颈部MRI示：两侧咽后、颈部Ⅱ区多发淋巴结转移；鼻咽部肿瘤性病变。电子鼻咽镜活检病理示：鼻咽非角化性癌，未分化型。免疫组化示：CK5/6（+）、P63（+）、P40（+）；CISH示：EBER（+）。
诊断
鼻咽非角化未分化癌，T3N2M0，Ⅲ期
治疗经过
诱导化疗治疗
2015年9月21日~10月14日，雷替曲塞（4mg）+顺铂（140mg）方案诱导化疗2周期。
同步放化疗治疗
2015年11月3日~12月17日，雷替曲塞（4mg）+顺铂（140mg）同步放化疗2个周期。IMRT具体方案为PGTV:72.89 Gy/33F/44d，PGTVN:70Gy/33 F/44d，PTV1:63.96 Gy/33F/44d，PTV2:57.17 Gy/33F/44d，下颈野:56Gy/28F/37d。
疗效评价
诱导化疗2周期后，鼻咽颅底MRI示：“鼻咽癌”化疗后，鼻咽部病灶、左上颈部淋巴结、两侧咽后及上颈部多发淋巴结肿均较前缩小；颈部MRI示：右侧咽后及两侧颈部Ⅱ区多发淋巴结、左侧咽后小淋巴结均较前缩小。影像学评估为PR。同步放化疗2周期后，查体左侧淋巴结较疗前已明显消退，右上颈部仍可触及一大小约1 cm×1 cm肿大淋巴结，行穿刺活检示：镜下粘液中为坏死样物，未见明确细胞成分。鼻咽颅底MRI示：各部位病灶继续较前缩小；颈部MRI示：两侧颈部Ⅱ区、右侧腮腺区多发淋巴结亦较前缩小，治疗总体疗效评价为PR。患者出院时右上颈颌下淋巴结仅有1 cm×0.5 cm残存，随访动态观察该右侧颈部淋巴结基本消失。
不良反应
治疗期间出现皮肤疼痛、咽喉疼痛、口腔黏膜溃疡及骨髓抑制等治疗相关的不良反应，均为1~2度，给予对症处理后控制可，患者按计划顺利完成了放化疗治疗。
病例二
南京军区总医院 沈泽天、朱锡旭
病例简介
患者中年男性，51岁，2013年2月无明显诱因出现头痛，为枕部及颞部持续性疼痛，逐渐加重，并渐出现双侧耳闷不适，伴听力下降，间歇性耳鸣。同年3月出现涕中带血，颈部僵硬感，回吸脓性涕，无面颊部麻木。
影像学检查
2013年4月就诊我院，行鼻咽部核磁共振（MRI）示：鼻咽部占位，侵犯斜坡及蝶窦。行正电子发射计算机断层显像PET-CT检查示：鼻咽顶后壁肿块FDG代谢增高，考虑鼻咽癌侵犯颅底骨、蝶窦。行鼻咽镜检查发现鼻咽顶后壁隆起，活检结果示低分化鳞状细胞癌。
诊断
鼻咽部低分化鳞癌，T4N0M0，Ⅳa期。
治疗经过
诱导化疗治疗
2013年4月22日起，给予患者TDR方案（紫杉醇+奈达铂+雷替曲塞）诱导化疗1个周期。
同步放化疗治疗
2013年5月10日起，给予调强放射治疗（IMRT），第一阶段：鼻咽部病灶适形调强照射DT：66 Gy/30fx；鼻咽、咽后淋巴结区域、斜坡、颅底、咽旁间隙、翼腭窝、蝶窦、鼻腔、部分上颌窦、上颈部淋巴结引流区适形调强照射DT：60 Gy/30fx；双侧下颈部及锁骨上淋巴结引流区适形调强照射DT：54 Gy/30fx。第二阶段：缩野至鼻咽部局部病灶加量照射DT：6.6 Gy/3fx，同步给予DR方案（奈达铂+雷替曲塞）同步化疗2个周期。
辅助化疗治疗
放化疗治疗结束后，继续给予TDR方案（紫杉醇+奈达铂+雷替曲塞）辅助方案化疗4个周期。
疗效评价
诱导化疗1周期后，CT示病灶长径缩小10%~20%，评价为疾病稳定（SD）。同步放化疗2周期治疗后，鼻咽部MRI示病灶长径缩小50%左右疗效评价为部分缓解（PR）。完成辅助化疗4周期后，复查鼻咽部MRI示鼻咽部病灶基本消失，疗效评价为接近完全缓解（CR）。
不良反应
患者治疗期间出现口干、味觉减退；口腔黏膜炎；体重减轻；骨髓抑制等不良反应，对症处理后控制可。
点评与思考
明确治疗策略、优化药物选择，为鼻咽癌患者提供更好治疗
复旦大学附属肿瘤医院 胡超苏
1鼻咽癌治疗手段不断优化，从而改善治疗疗效
鼻咽癌是一种在我国较为高发的头颈部恶性肿瘤。单纯放射治疗对早期鼻咽癌有良好的控制，随着调强放射治疗联合化疗的广泛开展,鼻咽癌患者尤其是局部晚期鼻咽癌的治疗疗效有了进一步改善。目前，对于局晚期鼻咽癌患者来讲，采用放化疗综合治疗已成为标准的治疗策略。
2同步化疗以及诱导化疗在局部晚期鼻咽癌治疗中的价值和地位。
同步化疗
2006年一项荟萃分析提示化疗最终可以使5年生存绝对获益提高6%, 其中同步放化疗获益最多，首次证实了同步放化疗在常规放疗时代中的地位。随后，多项临床研究与荟萃证实，与单纯放疗相比，同步放化疗治疗显著提高局部晚期头颈部鳞癌的局部区域控制率和生存率。在欧洲鼻咽癌治疗指南与美国国家癌症综合网络（NCCN）指南中，对于局晚期鼻咽癌患者，均推荐给予同步放化疗为主的方案，同时考虑行诱导化疗或辅助化疗。
诱导化疗
在局晚期鼻咽癌治疗中采用诱导化疗因肿瘤血管分布完好，能保证药物浓度，且有利于评价病灶对化疗的敏感度，以便于预判后续化疗疗效。对既往6项诱导化疗+同步放化疗的随机对照临床研究进行分析显示，5项临床试验中诱导化疗+同步放化疗与单纯同步放化疗相比，虽然没有生存获益，但短期随访时有较好的疗效；另一项临床试验获得生存获益。由于各项研究中所采用的化疗方案并不完全一致，提示诱导化疗方案的选择和疗效或具有一定关系，仍需要进一步探索。
3实践与理论结合，进一步优化鼻咽癌诊疗策略
面临挑战
当前，治疗相关的不良反应是影响鼻咽癌治疗顺利完成的重要原因。在同步放化疗期间常出现口腔黏膜炎以及血液、心脏毒性等，从而导致治疗中断。因此，亟需找到能够保证疗效的同时，有效降低不良反应发生的优化药物。
从机制与循证证据探索优化药物
研究证实，雷替曲塞可作为放疗增敏剂使用，与5-FU相比，雷替曲塞对放疗的增强效果更佳、协同效果更好。由于雷替曲塞的给药仅需要15分钟静脉滴注即可，显著降低了因长期持续滴注导致的黏膜炎的发生。或能够为应对上述问题提供新的治疗选择，为患者提供了新的治疗药物。
2005年发表于《欧洲癌症杂志》的一项研究首次证实了雷替曲塞在头颈癌肿瘤中的疗效。其中以雷替曲塞2.5mg/m2 组耐受性最好。同年另一项研究给予32例局部进展期头颈鳞癌患者卡铂联合雷替曲塞化疗，mTTP为4.2个月，中位生存持续时间为9.8个月。在不良反应方面，1~2度黏膜炎发生率仅为22%，无3~4级黏膜炎的发生。中国学者于2014年启动了雷替曲塞联合顺铂同步调强放疗与5-氟尿嘧啶联合顺铂同步调强放疗治疗头颈部鳞癌的多中心随机对照研究也显示，在IMRT治疗的同时，给予2周期顺铂联合雷替曲塞或5-FU治疗的两组患者（各17例）全部获得PR，两种方案的近期疗效相当。而在不良反应方面，3~4度口咽黏膜反应发生率在雷替曲塞组（仅2例为3度黏膜炎）明显低于5-FU组（7例）。
实践经验
通过以上两个病例的实际治疗，印证了既往的理论基础，局晚期鼻咽癌患者在接受雷替曲塞诱导化疗+同步放化疗后均达到PR，疗效肯定。且在治疗过程中，以雷替曲塞为主的同步放化疗未明显增加治疗毒副作用，依从性好，提高患者生活质量。
4展望鼻咽癌诊疗未来，挑战与希望并存
随着对鼻咽癌致病机制认识的加深和对头颈部癌分子生物学研究的深入,鼻咽癌的药物治疗也有了很大进展, 新的治疗药物不断涌现，为今后的综合治疗模式提供了更多的选择。对于临床实践来讲，所面临的主要任务就是将新的治疗手段、治疗药物和应用策略以最佳的方式应用于患者治疗，从而提高鼻咽癌的治疗疗效和患者的生活质量。此外，筛选有效的分子标志物预测疗效和预后，指导个体化治疗，也是将来研究的方向之一。