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如今精准医学治疗时代下，靶向及免疫治疗为结直肠癌患者提供了更多选择，但是化疗仍然是晚期结直肠癌治疗中不可或缺的重要治疗方式之一。众所周知，氟尿嘧啶类药物是治疗晚期肠癌的基石药物，高发的人群中老年人居多且常常合并心血管系统疾病。本文报道1例结肠癌患者既往冠心病史，应用氟尿嘧啶类药物引起了心脏毒性，后期更换雷替曲塞联合伊立替康及西妥昔单抗治疗，取得疗效改善和安全性提高。
二、基本情况：
患者男性，70岁，于2018年2月因“间断腹痛腹泻3月余”之主诉入院。2018年2月27日行结肠镜显示：结肠癌并结肠多发息肉。病理提示：横结肠高分化腺癌。胸腹部CT提示：主动脉、冠状动脉硬化，横结肠脾曲管壁局限性增厚，管腔狭窄，考虑占位性病变；腹部实质脏器未见明确转移征象。全身骨显像未见异常。既往史无特殊，个人史：确诊冠心病8年，有碘造影剂过敏史。查体：ECOG 0分，BSA 1.67㎡ ，余无特殊阳性体征。
粪常规：隐血+，心电图、凝血功能正常，CEA 20ng/uL；心动超声：左室射血分数68%。于2018年3月6日在外院行根治性横结肠切除术，见肿瘤呈溃疡型，大小约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。术后病理：结肠溃疡型腺癌II级浸润肠壁全层、手术两侧切缘未见癌组织、肠旁淋巴结11个未见癌转移(病理号：180411 陕西省武警总队医院)。
KRAS/NRAS/BRAF：野生型，微卫星稳定性检测：MSS，UGT1A1：野生型。
诊断：横结肠溃疡型腺癌（pT3N0M0）具有高危因素。
术后于2018.4-2018.10给予FOLFOX6方案辅助化疗12个周期，随后定期复查：无瘤生存9个月。
于2018年12月12日复查时CT平扫发现肝右叶有团块状低密度影，2018年12月15日肝脏磁共振增强扫描显示：肝脏右叶不规则肿块影，诊断为肝转移灶。全身骨显像：胸7、8椎体骨质代谢活跃，骨窗显示胸7、8椎体骨质破坏。
诊断：横结肠溃疡型腺癌（rpT4aN0M1，IV期），肝转移，骨转移
在辅助化疗结束后2个月病情进展，考虑辅助化疗失败，这时可以把辅助化疗看作是一线化疗。
于2018年12月12日-2018年12月28日，行FOLFIRI+Cetuximab化疗1周期。患者出现心悸、胸闷等表现，查心电图ST-T压低，心肌酶轻度升高，pro-BNP=1126pg/ml，心脏超声检查：LVEF=60％，既往冠心病史。
心内科会诊：结合患者既往治疗史，考虑氟尿嘧啶引起的心脏毒性。
经ESMO指南和ARCTIC研究启示，此患者经筛选符合“注射用雷替曲塞二线治疗晚期结直肠癌的前瞻性、多中心、非干预登记性临床研究”入组条件，经医学审核成功入组。
于2018年12月28日-2019年6月22日，予以西妥昔单抗（500 mg/㎡，1次/2周）+雷替曲塞（３mg/㎡，d1）+伊立替康（180 mg/㎡，d1），两周方案治疗，共11个周期。疗效评价如图：
在二线治疗过程中，曾在4周期疗效评价后进行院内MDT讨论。讨论问题：1、是否需要手术治疗？经外科会诊，患者肿瘤较前明显缩小，虽肝脏转移瘤能够切除，但存在骨转移，并且心脏功能较差，不能耐受手术。2、是否进行局部治疗？讨论认为：1）肝脏转移瘤可采取射频消融等方法（此时肝转移病灶小于3cm）；2）骨转移局部放疗；但因患者高龄，心脏功能较差且合并骨转移，家属拒绝肝脏肿瘤的局部治疗。3、是否继续化疗？讨论认可继续化疗。
继续治疗4周期后，疗效评价SD；继续化疗，到11周期疗效评价PD。
于2019年6月22日-2019年9月20日，予以瑞戈非尼（起始80mg-增量至160mg），四周方案治疗，共4个周期。
该患者为MSS，根据REGONIVO研究带来的启示，于2019.9.20-2019.11.28予以瑞戈非尼+卡瑞利珠单抗联合治疗2周期。疗效评价：SD(见图)。
2019年9月25日MRI 2019年11月28日MRI
二线治疗（伊立替康+雷替曲塞+西妥昔单抗）疗效评价：4周期肝脏病灶较前缩小，疗效评估PR，11周期后肝脏病情进展，骨病灶保持稳定，但未再出现心脏不良事件。化疗不良反应：消化道反应I度；骨髓抑制I度。
三线治疗（瑞戈非尼）疗效评价：2周期后疗效评估SD，4周期后疗效评估PD；不良反应：手足综合征1度。
后线治疗（瑞戈非尼+卡瑞利珠）疗效评价：2周期后疗效评估SD。不良反应：手足综合征1度，甲状腺功能轻度减退。
患者为70岁老年男性，冠心病史8年，2018年2月诊断为：横结肠溃疡型腺癌（pT4aN0M0IIB期）冠心病心功能I级。KRAS/NRAS/BRAF：野生型；微卫星稳定性检测：MSS。UGT1A1：野生型。FOLFOX6辅助治疗12周期，停药2月后出现了肝、骨转移。NCCN结肠癌指南中指出，该类患者在化疗方案的基础上可加用帕尼单抗或西妥昔单抗。本例中在伊立替康+雷替曲塞的化疗基础上联用西妥昔单抗，保证了疾病稳定，且未再发生心脏不良事件，完成11周期，是临床诊疗实践中可以运用的治疗方案。三线瑞戈非尼治疗 4周期后病情进展，后线治疗为瑞戈非尼+卡瑞利珠，2周期后疗效评估SD。至今继续原方案治疗。目前PFS达到21个月。该患者换用雷替曲塞方案后整个治疗周期中监测心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏超声均在正常范围内。本病例提示雷替曲塞对于氟尿嘧啶类药物不能耐受的老年心脏病患者是不错的替代选择。
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