医院监管升级：「视频监控+人脸识别」

《通知》明确，按照“所有统筹区全面开展、各级各类医疗机构兼顾、重点监管场景全部覆盖”的原则，利用两年时间，在全省范围内推行智能场景监控系统建设应用，建立覆盖市、县、乡镇 (街道)三级医保智能监管体系，实现各类医药服务行为的全面、及时、高效监管。

根据《通知》，依托全省统一的医疗保障信息平台，构建医药服务场景线上线下联动、全方位覆盖的一体化监控体系。

运用人工智能、生物识别、大数据等技术，借助智能场景监控医保服务终端、便携式认证服务终端等智能感知设备，按照“寓监管于无形，寓监管于服务”的思维，对定点医药机构的医药服务行为、参保人的就医购药行为等进行实时监控，实施从场景数据采集、识别、分析到发现、预警、指挥调度、稽核、处理的全流程闭环监管，实现监管关口前移，提升监管效率，确保医药服务行为的规范性和真实性。

2023年，各统筹地区医保部门对开展血液透析诊疗项目门诊统筹、门诊慢特病、康复理疗以及存在住院场景定点医药机构进行重点建设，实现智能场景监控建设全省统筹区全覆盖。

2024 年，在总结试点建设应用经验的基础上，全面推行定点医药机构智能场景监控系统建设应用向基层延伸，实现市县乡三级网络全覆盖。

“视频监控+人脸识别”技术，这些场景被紧盯

在具体执行层面，《通知》提出3项建设要求。

一是搞好先行先建。先行先建定点医疗机构原则上应涵盖综合性和专科医疗机构、公立和民营医疗机构等；定点药店以门诊统筹、门诊慢性病和“双通道”药店为主，实现两定机构重点区域和部位全覆盖。

郑州、周口、商丘、开封、信阳、鹤壁等先行建设地区要按照各自建设方案，加快工作进度，扩大场景监控覆盖范围，尽快建成投用。

二是完善功能模块。推行智能场景监控系统的事前提醒事中预警和事后审核等模块功能应用，部署智能场景监控系统感知终端设备，运用“视频监控十人脸识别”技术，实现诊疗数据和服务影像的实时对比，同步在线监控，实现对血透、门诊慢特病、门诊统筹、康复理疗、住院等全方位监控。

实现 HIS 系统两定机构业务管理系统、进销存系统通过医保信息平台与智能场景监控系统实时互通，构建贯穿事前、事中、事后的全过程“线上十线下”相结合的监管模式。

三是强化实际应用。各统筹区要结合本地医保制度运行、付费方式等特点，深入研究医疗服务监控的实际需求，对潜在的欺诈违规问题进行分析、研判，制定行之有效的监控规则。

同时，要根据疑似违规行为数量、查实违规数量与监督检查能力相匹配的原则确定指标阙值，并针对不同的监控对象，合理确定监控周期、指标和闽值，提高监控效力。

《通知》还提出，各地要结合实际，合理确定智能监控场景建设试点单位和建设场景，并根据实际工作需要和监管重点，逐步扩大建设应用场景。

各级医保部门要及时报送本地建设应用方案，加强与省医疗保障信息平台智能场景监控子系统的技术对接，确保各地智能场景监控终端设备与省医疗保障信息平台无缝对接。

全国智能监控“一张网”

当前，医保部门高度重视智能监管的推进工作。

国家医保局9月22日举行的2023年下半年例行新闻发布会上指出，大数据监管是应对日益复杂监管形势、有效破解监管难题、不断提升监管效率和精准打击能力的重要举措。在去年工作的基础上，今年在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。

同时，进一步积极推进智能审核和监控工作，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

9月3日，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。其中明确，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

据了解，全面推进医保基金智能审核和监控将对定点医药机构内部管理工作带来积极影响。

国家医保局指出，建设全国统一、规范实用、公开透明的智能审核和监控体系及标准，明确划出监管红线，通过信息化系统的对接，将智能监控延伸到医院端，发挥事前提醒作用，防患于未然。

事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。事前提醒能帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题，进一步完善内部管理制度。

对整个医疗行业而言，有利于规范执业行为，营造风清气正的行业环境，有利于促进行业的健康良性发展，同时，阻止医保基金违规支出，支持医院开展更有价值的医疗技术，推动医疗收入结构调整，更加体现医务人员和医疗的价值，促进医院提升综合实力、高质量发展。

总体上看，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。

智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。