双表达弥漫性大B细胞淋巴瘤（DE-DLBCL）因其高度异质性为临床及病理诊治带来很多难题，微芯生物搭建多学科学术交流平台——微言DE，此次会议邀请了江苏省人民医院和大连医科大学附属第二医院MDT团队，以及国内外知名血液肿瘤病理专家及临床专家，一起探讨DE-DLBCL病理诊断和临床诊治的难点及进展。现将大会精彩内容整理如下，以飨读者。
大会致辞
本次会议由江苏省人民医院李建勇教授和四川大学华西医院刘卫平教授担任会议主席，两位教授致辞道，非常高兴参加此次针对DE-DLBCL诊断和治疗的会议，通过在多学科、多医院的MDT交流中迸发出许多火花，进一步提高临床医生、病理医生、影像科医生等一线工作者对患者诊断、治疗和处理的能力，以及研究的水平，预祝本次会议圆满成功。
李建勇教授和刘卫平教授开场致辞
MDT 1
在江苏省人民医院徐卫教授主持下，江苏省人民医院MDT团队分享了一例多发浸润的DE-DLBCL病例诊治过程。
患者，男性，44岁，因“小便难解”2022-01-20于外院就诊。
2022-01-20 外院
-
腹部B超：左肾积水，左肾囊肿，左肾输尿管上段扩张。
-
盆腹腔CT：1、腹腔占位（大小约12.3*13.7*15.5cm），伴腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结、网膜结节样增厚，腹盆腔少量积液，拟间叶组织来源恶性肿瘤（淋巴瘤？其他待排）。2、左侧输尿管上段受侵不除外。
2022-01-28 外院
-
病理：B细胞淋巴瘤，结合免疫组化结果倾向DLBCL，生发中心型。
-
免疫组化：CD20（3+）,CD3（-）,BCL-2（3+）,BCL-6（+），CD10（+），CD21（灶+），MUM-1（-），CyclinD1（±），CKpan（-），CD30（-），C-myc（+，约30%），Ki-67（+约80%）。
2022-02-07 江苏省人民医院
-
血常规：WBC 9.94×109/L，HB 158g/L，PLT 236×109/L。
-
生化：LDH 303 IU/L，肝肾功能正常。
-
骨髓形态+活检+流式+分子：阴性。
-
病理免疫组化标记示：Cyclin D1（-），BCL-2（3+），BCL-6（+），CD10（+），C-myc（＞40%），KI-67>90%。
-
FISH基因检测结果：IGHBCL-2基因、BCL-6基因、MYC基因、P53基因均未见明显异常。
2022-02-07 明基医院
-
PET-CT：1、腹膜后、腹主动脉旁、肠系膜区多发肿大淋巴结，部分融合成团，FDG代谢异常增高，SUV最大值48.7；2、降主动脉旁及两肺下叶、右侧第6-7前肋间隙局部胸膜增厚，FDG代谢增高，SUV最大值19.8。3、脾脏内多发结节状FDG代谢增高影，SUV最大值8.6，局部密度似有减低；结合病史符合淋巴瘤多发（胸膜、脾）浸润（IV期，大包块，约13.2cm*14.2cm大小）。
DLBCL（双表达，GCB，IV期A组，aaIPI=2，IPI=4）
2022-02 R-CHOP方案，充分水化下行第1周期治疗。
2022-03~2022-07 因患者肿瘤特有突变基因检测结果回报提示EZH2突变、CCND3突变、CREBBP突变、KMT2D突变、STAT6突变、CARD11突变、PTEN突变，考虑患者为EZB亚型，予以更改为西达本胺+R-CHOP方案治疗5周期，同时鞘内注射预防中枢神经性白血病（CNS）治疗。复查PET-CT提示完全缓解（CR），基因检测提示肿瘤特有突变及胚系突变ctDNA均阴性。
2022-07 西达本胺+BEAC方案预处理，VP16 3.3g静滴动员采细胞。
2022-08 自体造血干细胞采集。
2022-09 回输外周造血干细胞共184mL。
2022-09~至今 随访8个月，目前持续CR中。
*R-CHOP：利妥昔单抗，环磷酰胺，长春新碱，多柔比星，泼尼松。BEAC：卡莫司汀＋依托泊苷＋阿糖胞苷＋环磷酰胺。VP16：依托泊苷。
江苏省人民医院MDT团队
思维碰撞
浙江大学医学院附属邵逸夫医院病理科姜支农教授和空军军医大学第二附属医院（唐都医院）病理科牟晓荣医师讨论道，该患者外院病理免疫组化提示C-myc＜40%，后经病理会诊提示C-myc＞40%，且结合其他免疫组化结果及基因检测结果，DE-DLBCL诊断明确，病例病理相关检测完整、全面，有很多收获，期待以后在临床中可以进一步完善病理全面检测。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院血液科张瑾教授、吉林省肿瘤医院肿瘤内科左淑波教授和空军军医大学第二附属医院（唐都医院）血液科郝淼旺教授讨论道，XPO-1抑制剂抑制核转运蛋白，是一种泛靶的药物，而该患者的基因二代测序结果显示包括EZH2在内的多个表观遗传学相关突变，另外相关研究显示组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi）可以下调C-myc和BCL-2表达水平，上调CD20表达，协同增效CD20单抗作用，所以该患者选择了HDACi进行治疗更为合适。对于临床上二代测序结果没有提示可以加用靶向药物的患者，期待未来有更多循证医学证据可以为临床选择提供参考。
各专家进行精彩讨论
MDT 2
在大连医科大学附属第二医院孙秀华教授的主持下，大连医科大学附属第二医院MDT团队分享了一例老年晚期DE-DLBCL病例诊治过程。
患者，女性，71岁。
2022年04月发现双颈部多发肿物，伴轻度压痛，偶有吞咽哽噎感。2022-05-18于外院行颈部彩超示：双颈部II、III、V区及左耳后见多个低回声团，左侧大小约30×15mm等，右侧大小约13×9mm等，边界清，部分门结构不清，血运略丰富，提示：双颈部及双耳后多发淋巴结肿大。无发热、盗汗，无体重下降。
2022-05-19
-
左颈部淋巴结穿刺病理：穿刺组织示滤泡性淋巴瘤（3a级）。
-
免疫组化：BCL-2（+），BCL-6（+），C-myc（30%+），CD10（-），CD19（+），CD20（+），CD21（FDC网＋），CD3（-），CD30（-），CD5（-），CyclinD1（-），Ki-67（50％＋热点区），MUM-1（+），P53（野生表达）。原位杂交：EBER（-）。
-
病理会诊：左颈部淋巴结穿刺组织淋巴结结构消失，可见体积较大的异型淋巴细胞弥漫分布，局部形成滤泡样结节；肿瘤细胞核圆形及不规则形，核深染，核仁不明显。
-
免疫组化结果：肿瘤细胞CD20（+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），BCL6（+，50%），MUM1（+），BCL-2（+，>90%），C-Myc（+，40%），P53（零星+），CD30（-），CyclinD1（-），CD19 （+），CD21（可见少量不规则FDC网），Ki67（+，70%），原单位原位杂交结果EBER（-）。
-
更新诊断：侵袭性B细胞淋巴瘤，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，NOS，non-GCB。
2022-05-31
-
骨髓细胞学：本次骨髓未见典型淋巴瘤细胞浸润，因骨髓偶见幼稚淋巴细胞，请结合免疫分型明确诊断。
-
骨髓免疫分型：未见异常。
2022-06-01
-
PET-CT：双侧颈部、双侧锁骨上区、双侧腋窝多发大小不等高代谢淋巴结，符合淋巴瘤表现；鼻咽后壁增厚伴高代谢、双侧扁桃体高代谢，考虑受累可能；直肠局部管壁增厚伴放射性浓聚，建议治疗后复查。骨髓及脾脏未见异常高代谢。
非霍奇金淋巴瘤 DLBCL（NOS，non－GCB）伴C-myc/BCL-2双表达，Ⅳ期A组，侵及双侧颈部、双侧锁骨上区、双侧腋窝淋巴结、鼻咽、双侧扁桃体、直肠，IPI评分：3分（年龄＞60岁、Ⅳ期、LDH升高）。
2022-06-10~2022-10-12 西达本胺联合R-CHOP方案治疗6周期。
2022-08-05 PET-CT：与2002-05-01 PET-CT比较，原双侧颈部、双侧锁骨上区、双侧腋窝多发高代谢淋巴结较前缩小或消失，代谢明显减低（现低于纵隔血池）；鼻咽部末见异常高代谢；双侧扁桃体代谢较前明显减低（现低于肝右叶）。
2022-11-08 PET-CT：与2022-08-05 PET-CT比较：双侧颈部、双侧锁骨上区、双侧腋窝未见异常高代谢淋巴结；鼻咽部未见异常高代谢；双侧扁桃体代谢较前相仿（现低于肝右叶）；直肠壁稍高代谢。（Deauville：2分）
2022-11-15~2023-05-03 西达本胺单药维持期治疗8周期，4周期及8周期后疗效评价CR。
大连医科大学附属第二医院MDT团队
思维碰撞
华中科技大学同济医学院附属协和医院病理科潘华雄教授、四川省人民医院病理科徐钢教授和新疆医科大学附属肿瘤医院病理科李新霞教授讨论道，不同观察者对于指标的判断会存在差异，病理诊断时需谨慎，面对关键指标判读时，需重复进行判读并结合其他相关指标及HE染色结果进行综合判断。对于淋巴瘤亚型的判断，不仅需结合免疫组化和基因检测结果，更应该根据细胞形态进行判断，该患者最终病理结果诊断DE-DLBCL证据充分可靠。
华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所血液免疫研究室崔国惠教授、四川省人民医院血液科王晓冬教授和新疆医科大学附属肿瘤医院淋巴瘤科闻淑娟教授讨论道，DE-DLBCL患者一线治疗后是否进行移植治疗仍有争议，临床治疗时需根据患者治疗情况、体能状况评估后决定是否进行移植治疗。目前R-CHOP方案联合西达本胺治疗在DE-DLBCL患者中取得了良好疗效，尤其对于老年高危、中高危的DE-DLBCL患者是非常好的治疗选择。我们在进行R-CHOP方案基础上加用药物时，首先需要确保方案可以顺利完成全周期治疗，研究显示R-CHOP方案联合西达本胺治疗的不良反应轻微，大部分患者可顺利完成6周期的治疗，是有力的治疗选择。
各专家进行精彩讨论
会议总结
李建勇教授和刘卫平教授总结道，此次会议分享的两个病例有相似之处，病理和免疫组化检查均是穿刺活检后外院送检病理会诊，诊断不易，且都是应用西达本胺联合R-CHOP方案治疗后取得CR，不论是给临床医生还是病理医生都带来很多收获，期待未来临床医生和病理医生都可以不断完善、规范淋巴瘤诊治，为患者进一步延长生存竭尽全力。
李建勇教授和刘卫平教授作会议总结
微言DE丨聚焦病理热点，助力精准诊疗，专家齐聚共启DEL治疗新时代