一般资料
患者基本情况
首诊时间：2019.10.25
性 别：男
年 龄：62岁
患者基本资料
主诉：言语不能伴右侧肢体活动障碍4天。
现病史：患者于2019年10月21日突然出现右侧肢体无力加剧，堵管不能发声不能实现简单交流（既往患者因双声带麻痹，气管切开）。来我院经颅脑CT检查后门诊拟“脑梗死”收住院。2019年10月21日颅脑MRI：多发脑梗死，脑干梗塞灶。现患者球囊气切管在位，无呼吸困难，咳嗽痰多。患者精神差，间断发热，无头晕头痛，鼻饲饮食，无肢体抽搐，睡眠尚可，大小便自控。
既往史：
一般健康状况：较差。否认高血压、冠心病及糖尿病史。否认有肝炎结核病史。否认有青霉素等药物过敏史。否认手术外伤史。无输血史。
2019年9月6日颅脑MRI：多发腔隙性脑梗死，脑干新鲜梗塞灶。就诊于徐医附院，溶栓24小时查头颅CT未见出血，予拜阿司匹林抗血小板治疗，予调脂稳定斑块，改善循环，营养神经等治疗；
9月17日右下肢水肿，彩超提示右径后静脉及双侧小腿肌间静脉血栓，利伐沙班抗凝治疗。遗留右侧肢体无力，言语不清晰，饮水呛咳。住我科康复期间患者与家人生气后情绪激动出现呼吸困难，憋喘明显，言语不清，急诊就诊中心医院耳鼻喉科经喉镜检查提示双声带麻痹。急诊收住院予“气管切开术”。
基础情况（查体）
一般查体：
神志清，精神差，神疲乏力。发育正常，营养差，面色晃白。平车推入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无明显紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无强直，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度相等对称，语颤正常，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界无扩大。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，未触及明显包块，移动性浊音阴性，叩诊鼓音，肠鸣音正常，每分钟4次。肛门及外生殖器未见阳性体征。四肢关节无畸形。
专科查体：
神清，气管切开球囊管在位。无明显呼吸困难或憋喘。情绪较稳，睡眠可。反应稍迟钝。听理解能力正常，可通过肢体语言等方式交流。少量进食水无呛咳，反复唾液吞咽实验（－）洼田饮水实验1级。不主动进食，保留鼻饲营养，二便基本可自控，偶有失禁。
右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，两瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈抵抗阴性。角膜反射存在，患侧肩痛，was评分3/5.各关节活动度无异常。右侧肢体上肢肌张力Ashworth评定3级，下肢Ashworth评定3级，左侧上下肢肌力2级，右侧上肢近端肌力1远端1级，下肢近端1级远端1级。无偏身深浅感觉异常，左右侧病理反射巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。Brunnstrom分级右侧上肢1及手1级，右侧下肢1级，Brunnstrom分级左侧上肢3及手1级，左侧下肢1级，坐位平衡站位不能，改良Barthel（ADL）指数评分15分；Berg评分0分,通用型ICF核心组合评分55分。
实验室检查
2019-10-21
血常规：
【血小板】 312.0 ↑*109/L,
【白细胞】 12.48 ↑*109/L,
中性粒细胞绝对值 10.60 ↑*109/L,
嗜酸性粒细胞绝对值 0.01 ↓*109/L,
中性粒细胞百分率 84.9 ↑%,
淋巴细胞百分率 10.7 ↓%,
嗜酸性粒细胞百分比 0.1 ↓%
中医证候诊断
患者的临床辩证表现：
解析
1、该患者属于再发脑梗死，第一次脑梗死后出现双声带麻痹，行“气管切开术”，患者精神差，神疲乏力，营养差，面色黄白，不言语，且遗留右侧肢体无力，言语不清晰，饮水呛咳症状。
2、“气切”术后，预后缓慢，患者情绪不佳，不愿配合治疗。
3、本次脑梗，出现右侧肢体无力加剧，咳嗽痰多，患者精神差。
请中医大夫会诊，结合其体态、面唇、舌质舌体等辩证表现，考虑主要为气虚、血瘀证；建议补气益气为主，兼以活血行血。
对于既往脑梗死且有后遗症，或脑梗死急性期的患者，如有条件，建议行中医专科查体。辩证论治，排除禁忌。
· 中医认为，急性脑梗死（中风病）病机在于气虚血瘀，是气虚无力行血而致血行淤滞的病理变化。气为血帅，血液的正常运行，有赖于气的正常推动，若元气亏虚，无力行血，则血行缓慢，停留而瘀。临床常见身疲乏力、少气懒言等气虚之症，又有瘫痪、麻木或窜痛等血瘀之表现。
静脉溶栓后，虽使瘀血不同程度散去，但更易引起耗气伤血，气更易亏虚，气虚推动无力。难以推动血行，易出现血管再闭塞。即增加再发脑梗死的风险。
· 有研究表明：溶栓后中医症候以气虚证、瘀证为主。
· 参照《中医诊断学》六版教材及《中药新药临床研究指导原则》中气虚证部分内容拟定气虚血瘀证诊断标准：
该例患者：
主症：言辞贫乏、倦怠嗜卧，
次症：面唇苍白、神疲乏力、咳声无力、自汗
舌象：舌淡胖边有齿痕或舌淡舌体萎缩、紫舌或暗舌
脉象：涩
结合临床证据以及患者辩证表现，确认属于气虚血瘀证。
诊断及鉴别诊断
诊断：
脑梗死
肺部感染
气虚血瘀证
病例难点
1、该例患者为第二次脑梗死急性期，病情较重，言语不清伴右侧肢体无力加剧；
2、本次收治入院前有双声带麻痹，行气管切开术后，一般情况差，常规治疗后，无明显预后，患者情绪不佳，治疗积极性不高；
3、气虚血瘀证侯明显：神疲乏力多汗，心悸胸闷、面色黄白，唇舌紫暗。阵发大汗，咳痰无力，痰不易咳出；
患者较年轻，对肢体恢复以及气管切开后的预后期待较高；
4、治疗方案需要考虑：改善患者精神状态？脑梗死后遗症康复？肺部感染问题？如何联合用药，最后拔出气管堵管？
治疗方案
主要治疗方案：
① 完善入院常规检查，下肢血管彩超，观察静脉血栓情况。
② 予监测血压、抗血小板聚集、降脂稳斑等治疗。辅助排痰，控制肺部感染。予脑脉利颗粒活血化瘀、益气通脉，改善脑功能，治疗肢体无力口角歪斜。
③ 康复评定，制定康复计划，安排康复治疗。
④ 观察病情变化。入脑梗死恢复期临床路径。
解析
1、该患者第一次脑梗死后，遗留右侧肢体无力，言语不清晰，饮水呛咳等症状，康复期间患者情绪激动后继发双声带麻痹，急诊行“气管切开术”。经多科室会诊讨论，出现双声带麻痹的原因不排除脑梗死引起；
2、患者第二次脑梗死急性期，病情较重，言语不清伴右侧肢体无力加剧；
3、患者对早期保守治疗的预后不满意，情绪不佳。咳嗽痰多，且咳痰无力，患者精神差；
4、本次入院，患者期望得到更好的预后效果，结合中医证候，考虑宜用补气益气为主，兼以活血行血的药物；
5、脑脉利成分中含有益母草、三七、黄芪、川芎、丹参、川牛膝等，活血化瘀，益气通脉。适用于气虚血瘀型中风病（脑梗塞）中经络急性期，如半身不遂、偏身麻木，言语不利等症，符合中医辨证施治理论，帮助改善患者精神状态、言语不利、肢体无力、咳痰无力等症状。
脑脉利颗粒源自经典“补阳还五汤”，主活血化瘀，益气养血，利水消肿。
脑脉利颗粒可用于脑梗死急性期：
黄芪补气，白芍、当归具有养血之功，有效的避免过用活血化瘀药所引起的耗气伤血之弊；
益母草行血养血，活血祛瘀的同时可利水消肿；三七活血化瘀，亦有补气的功效；川牛膝活血通经，引血下行，益母草、三七、丹参具有祛瘀生新的作用，可以明显增加侧支循环的建立。
改善中风患者综合功能及中医证候显著，有效率高
脑脉利颗粒现代药理学分析：
1、抗炎：抑制肿瘤坏死因子(TNF-α)，白介素(IL-6)等炎症因子释放，减少白细胞粘附
2、改善血管内皮功能：降低内皮素（ET-1）释放水平。
3、消水肿：减少缺血梗死面积及缺血再灌注后脑组织含水量
4、降脂：降低总胆固醇、总甘油三酯、低密度脂蛋白含量
5、抗血小板：抑制AA、ADP诱导的血小板聚集
6、抗氧化：抑制过氧化物释放，提高超氧化物歧化酶活性
[1]徐侦. 脑脉利颗粒减轻脑梗死急性期炎症反应临床研究.海峡药学. 2015 ,27 (4) :131-132
[2]张玥. 脑脉利颗粒治疗缺血性脑卒中急性期的临床疗效观察.海峡药学. 2015 ,27 (4) :132-133
[3]米扎提.依米提. 脑脉利颗粒治疗缺血性脑卒中恢复期的临床疗效观察.医药前沿. 2015 ,36 (5) :157-158
[4]张敏等. 脑脉利颗粒对心源性栓塞型脑卒中患者血管内皮功能及短期预后影响的临床研究.中西医结合心血管杂志. 2016
[5]任戈等. 脑脉利颗粒对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用极其机制.中国药科大学学报. 2015,46 (1):100-104
[6]苏梅等. 脑脉利颗粒对实验性脑血栓模型保护作用研究.中国临床药理学与治疗学. 2016 ,21 (1):1-5
随诊/复查
治疗后10天
主诉、症状改善情况：
精神较前好转，无发热，咳痰量减少，予更换为金属套管以便消毒。
可配合床边康复治疗，可坚持伴卧半小时以上。
主要检查指标复查改善情况：
右侧肢体无力较前改善，右侧上肢近端肌力1级远端1级，下肢近端2级远端1级。
左侧上下肢肌力3级。
气虚血瘀证改善情况：
神疲乏力减轻、出汗减少，咳痰有力，痰易咳出。二便可自控。
治疗后17天
主诉、症状改善情况：
精神可，听理解能力好。白天睡眠减少，咳痰有力，夜间痰量少，睡眠可。
可坚持伴卧1小时以上，主动配合床边康复锻炼。
主要检查指标复查改善情况：
右侧肢体无力较前改善，右侧上肢近端肌力1级远端1级，下肢近端2级远端1级。
左侧上下肢肌力3级。患侧肩痛减轻。
气虚血瘀证改善情况 ：
面色改善，测心律无心动过速。出汗减少，咳痰有力，痰易咳出。疲乏无力减轻。
二便完全自控，无失禁情况。
治疗后29天
主诉、症状改善情况：
精神可，白天睡眠减少，咳痰有力，夜间痰量少，睡眠可。
可坚持床边坐1小时以上。
主要检查指标复查改善情况：
右侧上肢近端肌力1级、远端1级，下肢近端3级、远端2级。
左侧上下肢肌力3级。患侧肩痛减轻。
气虚血瘀证改善情况：
出汗减少，咳痰有力，痰易咳出，少量白痰，痰量明显减少。疲乏无力减轻。
二便自控。
治疗后34天
主诉、症状改善情况：
精神可，无胸闷憋喘，痰量少，气管切开处无明显渗出，套管在位，试堵管超过24小时，无憋喘；
可简单言语交流，主动进食量增多，经口进食水，无呛咳，可床边坐1小时以上。
主要检查指标复查改善情况：
右侧上肢近端肌力2级、远端1级，下肢近端3级远端2级。
左侧上下肢肌力4级。患侧肩痛1/5，
查体：神清，两肺呼吸音清晰，闻及少许痰鸣音，心律齐，无杂音，腹软，双下肢无水肿。
专科情况：神清，气管切开球囊管在位。情绪较稳。进食水无呛咳，反复唾液吞咽实验（－），洼田饮水实验1级。二便自控。
气虚血瘀证改善情况：
无明显疲乏不适，无心悸气短及胸闷不适。面色改善，唇舌无紫暗。无大汗，咳痰有力，痰易咳出。
患者随访汇总
治疗体会
1、除脑梗死常规治疗之外，根据中医理论辨证施治。脑脉利具有活血化瘀，益气通脉作用。适用于气虚血瘀型中风病（脑梗塞）中经络急性期，如半身不遂、偏身麻木，言语不利等症，
2、该患者因声带麻痹行气管切开后，需长期套管，但患者不愿长期气管套管，希望可以得到较好的生活质量。合并用脑脉利治疗后，患者肢体无力、言语含糊等症状得到改善的同时，声带麻痹也逐渐得到恢复。现患者精神好转，面色改善，心悸神疲乏力不适减轻，咳痰有力，痰量减少，肺部感染情况明显好转。肌力有所改善，二便可控制；
3、目前患者堵管24小时无呼吸困难及憋喘不适，下一步请五官科会诊可考虑拔出气管套管。目前他生活自理能力有待进一步提高。除抗血小板聚集等常规治疗外，继续康复治疗并嘱患者继续口服脑脉利颗粒完成疗程，以取得更好的疗效。
