《抗病毒药物在儿童病毒感染性呼吸道疾病中的合理应用指南》指南共识解读

指南并未给出明确的筛查标准，建议各机构根据医疗资源、患儿的临床表现等具体情况，对患儿做针对性的病原学检测，以便早期识别病毒感染性呼吸道疾病和与其相关的并发症，改善患儿预后。大量研究表明，呼吸道疾病的早期识别和及时治疗与患儿预后密切相关［4］，指南也强调了早期呼吸道病原学检测的重要性。儿科医生还需结合患儿临床表现，对抗病毒药物进行正确的选择，避免抗病毒药物的不合理使用。

临床医生在面临感染性疾病时，要强化早期、个体化治疗的意识，认识到尽早控制感染源的重要性。在防控病毒感染性疾病时，首先需要提高监护人对疾病的健康教育和认知程度，可以通过发放宣传册、健康指导培训等多种健康教育的方法，详细地向公众介绍疾病的防治措施；其次需要健全与完善院内预防控制措施，充分保障患儿病区的清洁。

a) 抗病毒药物在使用中存在的问题

目前存在的抗病毒药物很多，但根据患儿的病理生理情况选择合适的抗病毒药物对用药的安全性及有效性尤为重要。一项研究资料显示，抗病毒药物的使用存在以下问题：

（1）抗病毒药物使用适应证不适宜：临床医师在病原不完全明确情况下误用抗病毒药物，或是未严格遵循药物使用说明书，存在超适应证用药的现象；

（2）抗病毒药物使用疗程不适宜：部分非重症患儿存在超疗程用药，或已明确为细菌感染后仍然继续抗病毒治疗；

（3）给药途径不适宜：未按说明书规定的给药途径规范用药；

（4）联合用药不适宜：在患儿未明确为病毒感染的情况下联合使用抗病毒药物是不合理的，当明确患儿为多种病毒感染时也要恰当联合使用抗病毒药物。

因此，对于儿童病毒感染性呼吸道疾病，儿科医生需要警惕用药的安全性及有效性，严格掌握药物使用的适应证和禁忌证，合理选择抗病毒药物。

b) 药物监测

　指南强调，药物的不良反应监测和耐药性监测是儿童抗病毒治疗的核心问题之一。绝大多数抗病毒药物在治疗疾病的同时，也可能会对人体产生诸多的不良反应。发生药物不良反应和耐药性的原因在于：

（1）大部分儿童药品未开展相应的临床研究，缺乏大量的循证医学证据来指

导临床合理用药，存在严重的安全隐患；

（2）儿童处于生长发育的特殊时期，器官功能尚不成熟；

（3）因抗病毒药物的误用和滥用，导致药物耐药性的产生。

因此，推荐各医疗机构积极开展相关的临床研究，对儿童抗病毒药物的不良反应及耐药性进行监测，积累大量循证医学证据，指导临床规范使用抗病毒药物。

c) 基本原则（5R 原则）

在指南中，专家组提出儿童抗病毒治疗的核心策略，即5R 原则：

（1）正确的病人（right patient）：明确的病原学诊断至关重要，因为病原学阳性结果可能与微生物定植有关，故病原学检测阳性并不能提供确切的病原感染依据［4］。当临床医生对疾病诊断的及时性与准确性难以取舍时，需要结合患儿的病史、临床特点等因素综合考虑，不能为了明确病原学诊断而延误治疗时机。针对某些抗病毒药物疗效模糊的病毒感染，应当慎重选择药物；

（2）正确的药物（right medication）：病原明确者应选择针对性的抗病毒药物，病原不明者可及时选用广谱抗病毒药物，但上述选择均需权衡药物使用的利弊。若发现病毒对药物耐药时，可考虑其他有效抗病毒药物替代治疗；

（3）正确的剂量（right dose）：遵循剂量范围用药，避免超量用药，警惕小量间歇用药。对没有儿童指导性用药剂量的药物，按成人剂量折算用药时，要密切观察药物疗效；

（4）正确的时间（right time）：明确诊断后应尽早使用抗病毒药物，以阻断病情进展。同时儿科医生需注意，药物使用的疗程有赖于疾病的类型和病毒的种类；

（5）正确的给药途径（right route）：儿童给药常采用口服、静脉、喷雾和雾化吸入的方式。在选择给药途径时，局部用药有效者可代替全身用药，轻症患儿应避免给予不良反应大的抗病毒药物，儿科医生在用药过程中均需从药物安全和不良反应方面慎重选择。

d) 抗病毒药物的使用

i. 干扰素（interferon，IFN）

指南指出，IFN是一类具有抗病毒和免疫调节作用的广谱抗病毒药物，根据其与受体的结合可分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ型IFN（主要为IFN-α/β）在抗病毒感染方面发挥重要作用；临床使用IFN-α 通过喷雾或雾化吸入等方式治疗儿童病毒感染性疾病取得了一定的治疗效果，如：儿童上、下呼吸道感染，疱疹性咽峡炎和手足口病等病毒感染性疾病。有文献表明，IFN-α 对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的治疗具有协同作用，尤其对感染初期患者疗效更佳，建议在确诊COVID-19后48 h 内尽早使用。有专家认为：IFN-α 可作为COVID-19（尤其是新发感染者）的一种试验性抗病毒疗法，应开展临床研究探索IFN-α 治疗COVID-19 的临床效应。此外，我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》中推荐试用IFN-α 雾化吸入治疗COVID-19 患者。但申昆玲等专家指出，临床在使用IFN-α 时存在给药时间、给药剂量、给药途径等处理的不规范，针对IFN 的使用仍未达成共识，目前临床尚无雾化吸入用IFN-α 制剂，仅是将注射用IFN-α 作为雾化吸入制剂使用，因此在我国IFN-α 的使用属于“超说明书用药”。儿科医生在使用此类药物时必须遵循超说明书用药的管理，严格按照规范要求和专家共识实施。这也符合指南中所提出的儿童抗病毒治疗的核心问题及策略。

ii. 利巴韦林

　利巴韦林是一种合成核苷类广谱抗病毒药物，指南强调利巴韦林虽具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒等多种病毒的作用，但因其不良反应较多且严重，不常规推荐治疗儿童病毒感染性呼吸道疾病。尽管也有研究表明，利巴韦林是目前用于治疗呼吸道合胞病毒感染的最佳药物，对治疗流行性出血热也具有很好的临床效果，但临床医生鉴于其严重的不良反应，也不主张使用此类药物。然而冯穗芬等认为，在新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染初期尽早使用利巴韦林进行治疗，且越早使用利巴韦林疗效越好，但在用药期间需避免使用感冒药、解热镇痛药、激素等抑制机体免疫功能的药物。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》中也明确提出试用利巴韦林治疗COVID-19，但需要与IFN 或洛匹那韦/ 利托那韦联合使用，并且不建议同时使用三种及以上的抗病毒药物。因尚缺乏大量的循证医学证据，利巴韦林在COVID-19 中的安全性及有效性仍需进一步研究。

iii. 奥司他韦

该指南中指出，奥司他韦用于甲型和乙型流感的治疗和预防，其不良反应较轻。并且有文献报道，口服磷酸奥司他韦联用重组人干扰素α1b 雾化吸入可缓解儿童流感症状，有利于疾病的恢复，而且奥司他韦及IFN 的不良反应均较少，临床使用安全有效。因流感的临床表现与COVID-19相似，李铁钢等推测COVID-19 与季节性流感可能存在叠加感染的现象，或短期内先后感染。因此，尽管目前尚无研究证明奥司他韦在COVID-19中的有效性，但其对流感的预防和治疗能有力减少对COVID-19 疫情防控的干扰。

iv. 阿比多尔

指南认为，阿比多尔具有抑制病毒合成、免疫调节的作用，可用于治疗儿童流感。此外，有研究表明，阿比多尔具有抗病毒谱广、靶点明确、显著减轻流感症状及缩短病程等优点。一项对20 例COVID-19 患者进行研究的资料显示，阿比多尔的使用对普通型COVID-19 的治疗具有一定疗效。我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》也曾试用阿比多尔治疗COVID-19 患者，然而阿比多尔的安全性和有效性还需要更多大样本、多中心的临床随机对照试验证实。

SARS-CoV-2 引发的呼吸道疾病已成为当今世界关注的焦点，截至目前，SARS-CoV-2 感染还未完全控制。儿童作为COVID-19 的易感人群，为儿童选择合适的抗病毒治疗药物已成为临床迫切需要解决的问题。目前虽已开展了多项临床试验，某些药物经临床研究显示可能具有一定的作用，但仍无研究证实确切有效的抗病毒药物，部分抗病毒药物仅被推荐试用于COVID-19 的治疗。本指南的发布对于儿童病毒感染性呼吸道疾病的诊治具有重要意义，对儿童抗病毒药物的合理使用进行了详细的总结和分析，为临床规范使用抗病毒药物提供一定的参考依据，有助于更好地指导儿科临床实践。

参考文献

［1］刘强，周园红，杨占秋. 病毒感染的特点与病毒性疾病的抗病毒治疗［J］. 医学新知杂志，2014，38（3）：156-158. https://d.anfangdata.com.cn/periodical/yxxzzz201403004.

［2］刘珍，刘芯如，何春花，等. 2010—2016 年中国5 岁以下儿童死亡率及主要死因分析［J］. 中华预防医学杂志，2019，53（4）：411-414.LIU Z，LIU R R，HE C H，et al. Analysis of mortality and leading causes of death in Chinese children under 5-year-old between 2010

原文链接：http://guide.medlive.cn/guideline/21818