内容介绍
营养不良（本文特指营养不足）无论在住院患者、还是社区人群都是一个严重问题，老年人、恶性肿瘤及其他良性慢性消耗性疾病患者是营养不良的高发人群。营养不良的严重后果众所周知，而营养不良的规范治疗仍然是一个有待讨论的问题。我们认为：营养不良治疗的基本要求应该是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oralnutritional supplements，ONS）、全肠内营养（totalenteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。参照ESPEN 指南建议，当下一阶梯不能满足60% 目标能量需求3~5 天时，应该选择上一阶梯。
营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则
（见图 1）首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、 部 分 肠 外 营 养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total par_x0002_enteral nutrition，TPN）。参照 ESPEN 指南建议，当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3~5 天时，应该选择上一阶梯
第一阶梯：饮食+营养教育
饮食 + 营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。
1.1 评估营养不良严重程度
1.2 判断营养不良类型
1.3 分析营养不良的原因
1.4 提供个体化饮食指导
1.5 讨论或处理营养不良的非饮食原因
第二阶梯：饮食+ONS
2006年ESPEN指南将ONS的英文全称统一为“oral nutritional supplements”，并定义为：“Supplementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal food，除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品”。顾名思义，口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（food for special medical purposes，FSMP）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。研究发现，每天通过 ONS 提供的能量大于 400~600kcal 才能更好地发挥 ONS 的作用。
第三阶梯 ：TEN
TEN 特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂（FSMP）提供。在饮食+ONS 不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，TEN 是理想选择
第四阶梯 ：PEN+PPN
在 TEN 不能满足目标需要量的条件下，应该选择 PEN+PPN，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中 PEN+P_x0002_PN 是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此 。因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此时的 PPN 或补充性肠外营养（supplemental par_x0002_enteral nutrition，SPN）就显得特别重要。
第五阶梯 ：TPN
在肠道完全不能使用的情况下，TPN 是维持患者生存的唯一营养来源。
小结
一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行 ；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食 + 营养教育 +ONS+PPN。在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。