食管癌是世界上发病率和死亡率都很高的恶性肿瘤，目前的主要治疗手段是手术、化疗与放疗。随着靶向治疗和免疫治疗的兴起，食管癌的治疗也迈向了精准医学，癌度今天这篇文章致力于系统梳理食管癌这方面的研究进展。
一、不同的食管癌亚型与不同的治疗措施
食管癌有两种最为常见的组织学亚型，分别为食管腺癌（英文简写EAC）和食管鳞状细胞癌（英文简写ESCC）。其中吸烟和饮酒、ALDH2基因突变是食管鳞状细胞癌的主要原因，肥胖和巴雷特食管是食管腺癌的主要原因。需要注意这两种主要亚型可能需要不同的治疗措施，很多药物临床试验也明确了患者属于哪一种亚型。切忌不能直接照搬使用，尤其是没有循证医学证据，直接将其他肿瘤类型的药物搬到食管癌上来使用。
由于我国的食管癌筛查现状，很多患者在确诊为食管癌的时候已经是晚期了。因此癌度这篇文章主要归纳晚期食管癌的治疗，其他关于食管癌的知识大家可以下载癌度APP加入胸部肿瘤群组交流治疗经验。
食管鳞状细胞癌与食管腺癌的一线治疗仍是化疗，主要的治疗方案是5-氟尿嘧啶或卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂。食管癌对化疗比较敏感，有比较好的肿瘤病灶缩小和局部控制率。
上图为食管癌一线治疗的化疗方案，单药适用于身体状况不好的患者，最为常用的是双药方案及三药方案。从一定程度来讲，食管癌一线治疗完全摒弃化疗、放疗还不是很现实，更多可能是靶向和免疫治疗联合传统的放化疗，以达到更好的治疗效果，尤其是能调动人体免疫获得对食管癌的长期控制。
二、食管癌的药物靶点和靶向药物
目前已经证实靶向治疗在食管癌的治疗中具有重要作用，比较典型的药物包含针对EGFR靶点的西妥昔单抗（爱必妥），针对血管内皮生长因子VEGF靶点的贝伐单抗。
如上图所示，食管癌的药物靶点主要集中在EGFR、HER2、VEGFR、MET等。但实际获批的药物并不是很多，使用这些药物所需的条件如下：
l 曲妥珠单抗是针对HER2蛋白高表达的食管癌，需要免疫组化检测组织样本，HER2为高表达。具体使用的时候需要与化疗联合。
l 雷莫卢单抗针对血管内皮生长因子受体，这个一般无需通过基因测序来验证VEGFR的表达或扩增。使用的时候需要与化疗联合。
l 帕博丽珠单抗获批用于PD-L1高表达（CPS≥10%）的晚期食管鳞状细胞癌的二线治疗，也就是一线标准治疗后进展的食管鳞状细胞癌可在二线单药使用K药进行治疗。对于PD-L1高表达（CPS≥1%）的食管腺癌则是获批了三线的适应症。
l 纳武利尤单抗在日本获批用于食管鳞状细胞癌的二线治疗，即一线治疗耐药之后使用纳武利尤单抗单药治疗比二线化疗获益更好。
上图为食管癌的一些临床试验，上面列举了相应的药物、针对的靶点和临床试验数据。有的药物目前还没获批应用到所谓的指南上。总体而言，提升都不是特别的大。但至少是有了所谓的突破。
三、食管癌的基因突变都有哪些？
基因检测是一种工具，但现在有被过度使用的趋势。很多肿瘤没有必要做一个全套的含几百个基因的产品，因为可能用得到的信息并不是很多。
上图是食管腺癌和食管鳞状细胞癌的主要基因突变及其频率，也就是使用组织样板检测基因突变基本上都跑不出上面的范围。但我们结合上面部分的内容可以看出，目前基于这些基因突变位点的靶向药物并不多。PD-L1、HER2蛋白表达可以使用免疫组化的方式检测，微卫星不稳定性MSI可以使用PCR的方式检测，都不需要花费很高的费用。
因此笔者对于食管癌患者的基因检测持保留态度，如详细探讨可在癌度APP的基因检测群组就这一问题进行探究。
四、启示及展望
经过对最新的文献资料进行系统梳理，我们可以看出食管癌的靶向和免疫治疗仍还需要一段很长的路。目前在一线治疗还做不到完全摒弃化疗或放疗，目前的靶向治疗主要是通过一些免疫组化检测指标，可以判断一些靶向药物的适应性，且需要和化疗联合。
免疫治疗目前已经攻克到二线治疗。尽管二线治疗单药PD-1由于传统的二线化疗。但如何提升治疗应答率？让起效的患者能比较长时间的有效，生存期更长，如将放疗等治疗联合应用上去是否会更好，这些问题都将会在以后做到回答。
总之：根据患者基因和分子分型，使用合适的药物进行联合治疗是趋势，食管癌应该也是如此。
参考出处：
1、Esophageal Cancer Treatment (Adult) (PDQ®) Patient Version，National Cancer Institute (US); 2002–.2020 Oct 2.
2、Yan-Ming Yang, et al., Signal Transduct Target Ther. 2020 Oct 7;5(1):229.
3、Harada K，et al.,F1000Res. 2020 Oct 1;9:F1000 Faculty Rev-1189.
4、Ugo Testa, et al., Medicines (Basel). 2017 Sep 14;4(3):67.
非原创-转自癌度