骨科常见疾病引起的疼痛治疗新思路

大部分骨科门诊患者因疼痛而就诊，部分医生认为疼痛只是疾病的一般症状或手术创伤的必然结果，是不得不忍受的，针对疼痛的控制常常被忽略。随着生活水平的改善，人们追求更高的生活质量，对疼痛得到良好控制的需求也日益增高。医学对疼痛认识不断提升，如今，无论保守治疗还是手术处理，疼痛症状的管理情况都已成为疗效评价重要的环节。今天，让我们对话北京清华长庚医院疼痛科路桂军主任，从一个疼痛科医生的专业视角，学习如何看待疼痛、分析疼痛、管理疼痛。

随着医学发展，疼痛已成为从生理和心理共同摧毁患者的疾病，疼痛患者需要得到更多关注。

“疾病是医生眼中的世界，病痛是患者心中的苦难”

1979年，国际疼痛研究协会定义疼痛：疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感体验。疼痛波及的不仅是患者的“身”，也是“心”。2016年，疼痛的定义进一步丰富，定义为一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。这是医学上疼痛的定义。

从中国人自己的说文解字来看，“疼”是“病”字头加个“冬”，前者代表人生病了靠在床上，有病医也，后者反映了四时尽也，一年四季到头。指患者遭遇了疾病引起的各种不适症状，疼痛到此为止，也就是患者诉求的“长痛不如短痛，短痛不如阵痛，阵痛不如无痛”。医生应该理解患者对疼痛治疗的需求，给予合适的治疗。

在临床上，麻醉医生和患者对围手术期的疼痛关注有所不同，麻醉医生更加关注手术风险、患者术后并发症、术者水平、医患沟通，然后疼痛因素排列在第五位。而患者除了手术风险，第二点关注的就是术后的疼痛情况。由此可以看出，一个知性的、能被患者理解的医生需要关注疼痛管理。

那么疼痛需要如何治疗呢，这就需要深入分析疼痛发生的机制，寻找疼痛治疗的切入点。

疼痛的产生需要四个环节，转化、传导、感知与调节，急性疼痛起始于外周的刺激被转化为伤害感受性信号并传入脊髓背角，与组织损伤密切相关，随着组织的愈合通常逐渐消失。

炎症在疼痛的发生与发展中发挥了重要作用

疼痛起始于损伤引起的炎症。组织损伤和感染通过血浆外渗和白细胞浸润导致炎症，继而渗出的白细胞释放多种炎性介质刺激外周痛觉感受器神经末梢，突触将这种炎性介质化学信号转化为电信号，经过多级神经元传导至大脑感知疼痛。

疼痛的不断加重，依赖于炎症形成的痛觉外周敏化。炎性介质结合神经元膜上受体，神经元细胞膜兴奋性增加，神经元放电阈值降低，诱导痛觉感受器自发放电，形成痛觉敏化。

白细胞——炎性反应的来源

粘附分子是一类调节细胞与细胞、细胞与细胞外基质间相互结合、起粘附作用的膜表面糖蛋白。在炎症刺激和炎症介导的痛觉敏化过程中，粘附分子发挥了重要作用。高水平表达的粘附分子ICAM-1、VCAM-1介导白细胞和血管内皮细胞活化，促进血液中的白细胞粘附、移行及外渗进入损伤组织。

多项研究表明，神经损伤、骨折、骨关节炎等以疼痛为主要表现的疾病的发生发展，与粘附分子ICAM-1、VCAM-1水平的升高相关。人体研究表明，黄酮类化合物地奥司明可以下调粘附分子ICAM-1、VCAM-1的水平，从炎症起始环节抑制白细胞与内皮细胞相互作用，从而发挥抗炎镇痛的作用，及时避免急性疼痛的慢性化。

理想的疼痛管理需要在保证患者良好的镇痛效果同时，控制不良反应，减轻患者心理负担，从而提高生活质量。因此，强调联合不同作用机制和不同给药方式的多模式镇痛理念更多的推荐在疼痛患者的治疗。地奥司明的使用减少了非甾类药物的使用，对长期慢性疼痛患者安全性提供了保障，作为多模式镇痛的一个环节在骨科常见疾病引起的疼痛治疗中得到广泛应用。

一项发表于《Biomed Research International》的研究，纳入了300例神经根疼痛（包括神经根损伤、腰椎间盘退变或突出）患者，一组给予地奥司明口服治疗，一组采用甘露醇联合地塞米松治疗。结果表明，口服地奥司明可缓解神经根疼痛，疗效与甘露醇联合地塞米松相当，治疗后2年内，患者阿片类药物及非甾体抗炎药使用量均明显降低。

部分研究结果

还有研究报道了地奥司明治疗膝关节滑膜炎患者，结果显示地奥司明单药或联合非甾体抗炎药（尼美舒利、塞来昔布等）可以显著缓解患者关节疼痛及肿胀，改善关节功能，提高治疗有效率。对创伤骨折术后疼痛患者，地奥司明联合艾瑞昔布协同抗炎，降低患者血清IL-1、IL-6和TNF-α水平，有效减轻患者疼痛程度。

基于更多地奥司明对骨科疼痛疾病治疗的研究报导，2018年《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》也推荐其用于缓解关节疼痛和炎症性的肿胀。

路桂军教授呼吁并期待与我们骨科同仁通过多学科互动，发现更多更有效的治疗手段介入疼痛治疗，改善患者疼痛感受，增加临床治疗优良评价率。更重要的是促进疾病早期康复，真正造福患者，做一个有温度、有人文关怀的医生。