来源：思齐俱乐部
4月17日是“世界血友病日”。血友病是一种罕见的终生出血性疾病，一旦确诊，需终身用药。通常是指一种X染色体连锁隐性遗传病，由凝血因子基因突变，导致活性凝血活酶生成障碍，造成凝血障碍而引起的出血及不易止血。分为血友病A（凝血因子VIII减少或缺乏），血友病B（凝血因子IX减少或缺乏）。还有一种血友病C为常染色体不完全隐性遗传，极为罕见。我国血友病患病率为2.73/10万人口，其中HA占80%-85%。以男性患者居多，女性通常为携带者，患者极少。
传统药物仍为主流
药品研发正在进行
定期补充缺乏的凝血因子是最主流的预防和止血的措施。患者长期以来需要每周注射多次凝血因子以达到预防治疗等目的，频繁的注射不仅增加了患者的不便，也带来了较大的负担。为了解决注射频次高的问题，随着技术水平的不断增高，融合蛋白类药物的开发，打破了传统药物半衰期短的弊端，同时也能够维持因子的活性，延长了患者注射药物的间隔。同时，抗体类药物的出现，作为非因子药物，通过模拟凝血因子的功能，可以极大地降低药物注射的频率，每周或每月一次，极大地减轻了患者的负担。
以通用名统计，血友病在中国大陆内上市的药物共有17个，除中国以外地区共有上市药物37个，如图所示，蓝色代表全球（除中国大陆），红色代表中国大陆，从上到下层叠图分别表示血友病A，血友病B，血友病（血友病A+血友病B，及其他）。可以看出，中国血友病的治疗药物种类较国际存在一定的差距，各阶段研发数量均相对落后。
图1：血友病药物格局
数据来源：中康FIC，中康产业研究院整理
目前，根据国内等级医院及零售终端关于血友病药物销售额，可以看出院内以重组人凝血因子及人凝血因子为主要品类。与医保的覆盖品类一致（医保覆盖人凝血因子IX、VIII，及重组人凝血因子IX，VIII，VII）。艾美赛珠单抗于18年进入在中国获批，由于对比传统治疗，该药物的治疗费用极为昂贵，患者年治疗费用达数十至百万元人民币，这样的价格使得患者望而却步。能否纳入医保成为了该药物销售的关键，但考虑医保费用的压力，国家医保避免纳入过多“高价值”药物，而产生对于医保“保基本”基调偏离。因此，DTP药房为该类新药的主要渠道。
图2：血友病治疗TOP品类销售格局
数据来源：中康CMH，中康产业研究院整理
我国国产血友病药物技术类型紧跟国际，在新技术的研发上对比国外，较为滞后。基因疗法火热，以至善唯新的品种较为超前。据估算，这些药物试验到获批到上市，可能需要数年的时间。如若面世，势必会对现有的格局产生影响，这不仅体现在市场份额的变化。对于患者的诊疗方案，用药习惯也将会产生比较大的变化。
表1 中国国产血友病在研药物进展
数据来源：公开数据，中康产业研究院整理
基因治疗药物问世
价格昂贵令人望而却步
持久性的“根治”方法显得尤为重要。通过对治病原因的不断探寻及验证，血友病基因疗法问世。基因疗法通过外源载体补充内源缺失的基因，使其长期表达，是针对基因缺失疾病的有效方法。目前全球监管机构已批准两款血友病基因疗法，及针对血友病A的Roctavian及治疗血友病B的Hemgenix。
Roctavian
（valoctocogene roxaparvovec）
Roctavian是由BioMarin开发的一款基于AAV5 将编码凝血因子VIII功能性基因拷贝递送到患者体内，使患者能够自行产生凝血因子VIII，进而治疗严重血友病A，减少持续预防性治疗的需求。于2022年8月被EMA附条件下批准。但FDA虽授予Roctavian突破性疗法的资格及孤儿药资格认定，但仍对其保持着保守的态度。曾因其I/II期实验数据中没有完整的随访数据来验证该疗法的耐久性，而拒绝上市。
近日，NEJM披露了可喜的III期临床试验结果。结果显示与常规的使用凝血因子VIII预防性治疗，使用Roctavian治疗增加了严重血友病A患者内源性VIII因子的产生，且出血性事件的发生率显著降低，凝血因子VIII的使用频率也显著降低。本次的试验结果，将进一步推动Roctavian的开发进程。
Roctavian的目前的定价也是百万美元级别的“天价”药，但随着该药物离FDA BLA的批准越来越近，之前有媒体报道，其定价预计为250万美元。
Hemgenix
（etranacogene dezaparvovec）
Hemgenix是由贝杰特林和uniQure共同开发的一款基于AVV5载体的基因疗法.该载体将凝血因子IX的基因变体携带到肝脏靶细胞中，产生比正常因子IX活性高出5-8倍的因子IX蛋白，从而提升患者血液中凝血因子IX水平，达到治疗血友病B的治疗。于2022年11月获得FDA批准上市。
这款药品一上市，定价就刷新了最高价记录。2020年6约，CSL Behring以预计总额为20亿美元的价格从UniQure手中获得该药物的开发权以及商业化权利。CSL将该药物定价为350万美元，使之成为单次使用最贵的药物。
最贵”药王“的出现，使得患者看到了希望，而又被价格挡在门外。
真正惠及血友病患者
我国任务任重而道远
药品的研发往往是以造福患者为最终目的。血友病不乏创新药及新疗法的问世，但是这些药物的可及性不高仍然是一个横亘在其中较大的问题。如何减轻血友病患者的负担，让患者”有好药，用好药，选好药“，是整个社会需要思考的问题，加强对血友病患者的关怀，真正惠及普通患者，我国的任务依旧任重而道远。
第一，加快罕见病创新药进入医保，医保政策对患有该类需要终身用药的罕见病人群进行倾斜，考虑提升单人次医保支出上限总额。目前，国家虽已将血友病纳入第一批罕见病目录，将相关治疗药物纳入国家医保目录，并逐步建立了全国罕见病诊疗协作，但突破性疗法药物、创新药物进入医保困难。倘若医保等打开特殊绿色通道，此类药品进行单独列表、谈判，适当的对于支付上限进行调整，体现更多对于罕见病患者的关爱。
第二，社会、企业、组织需多方共同构建支付体系。目前，血友病患者支付比例仍然停留在较高水平。如若患者的费用可由多方进行支付，如慈善项目、患者援助计划、纳入疗法及新药物的商保普惠保等，打通各类支付渠道，联通支付，从而降低患者负担。同时，政府也应出台相应的刺激政策，如适当的免税政策，来提高企业捐赠的动力。同时，公益慈善组织也应扩大覆盖率。
第三，国内企业加快药物研发，让患者用上放心的国产药。以重组人凝血因子VIII为例，很长一段时间以来，我国患者都只能选择进口品种，面临价格和供应问题。2021年7月神州细胞的安佳因获批，填补国产药物的空白。价格的减低，让中国更多患者用的起药。注册审批快速通道，也为企业研发提供部分动力。
第四，企业应从实际考虑，天价疗法的商业化建议从患者利益出发，考虑“多样化”。对于基因疗法所针对的多是单基因遗传病，该种并大多为罕见病，用药人群本身有限，因此高定价也是“迫于无奈”。部分公司面对支付难题，计划“分期付款”，“无效退款”等模式，相比于传统的购买方式，此种方式存在一定的”破局“可能。
第五，各方协作，一道推进血友病的诊疗水平，将“治病“变为”管理“。血友病的治疗理念在不断的更新，未来更趋向于”慢病管理模式“。因此，建立统一化的诊断、治疗及康复等相关服务，实现属地化管理，同质化管理，应用机构及联盟推动诊疗平台，优化照料及病程监控水平。同时，加强全民教育，尽早确诊开展预防性治疗。