关节置换患者围术期ERAS全流程管理

2001年，丹麦Kehlet教授率先提出了ERAS（enhanced recovery after surgery）概念, 并在许多不同类型的手术病人中积极探索其临床可行性及优越性, 取得了很大的成功。2007年，黎介寿院士将ERAS理念引入中国，从此ERAS在中国外科手术中逐渐推广并愈发成熟，尤其是在关节外科，取得了令人振奋的成绩。

在邱贵兴院士和裴福兴教授的带领下，骨科专家团队出台了一系列专家共识规范了THA、TKA围术期ERAS管理策略。该理念支持在术前、术中及术后应用各种业已证实有效的方法，以减少手术应激及并发症, 加速病人术后的康复。复旦大学附属中山医院在ERAS理念的实践上拥有丰富经验，今天让我们跟随该院骨科关节外科的邵云潮教授，学习他如何把理论运用于临床细节，如何在多学科合作中深化ERAS在THA/TKA中的流程化管理。

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ERAS理念所倡导的“加速康复”不同于过去的“康复”概念，传统意义的“康复”通常是在手术后运用各种应急手段去治疗已经发生的问题。而ERAS更专注防患于未然，在围手术期，即术前、术中、术后，通过一系列管理措施，减少手术应激和创伤反应，使病人更好更快的康复，从而克服手术引起的疼痛、应激反应、低体温、贫血、睡眠障碍、疲劳感等不利因素导致的患者康复延缓。

经过近20年的发展，ERAS理念的提出者，来自普外科的Kehlet教授荣获国际麻醉医师学会的“终身成就奖”

ERAS理念相关专家共识和指导教材

ERAS想要做好，一定要组建多学科的团队，ERAS团队成员不仅包括了医护人员，邵云潮教授更强调了患者及其家属在ERAS实践中扮演的重要角色，“关节置换病人通常是高龄、超高龄老人，我们一定要将患者家属团结进来，训练和培养家属是非常重要的一环。”

ERAS的实施需要设计符合医院自身情况的临床路径，不仅便于管理，同时让整个多学科团队步调一致，缩短住院时间，降低医疗费用，加速病床周转。视频中，邵云潮教授从五个阶段分享了ERAS TJR临床管理路径的具体实施细节。

术前教育特别强调患者住院期间开始了解与认识药物，给予口服药物的指导。术前教育可以提高患者依从性，提高患者满意度，提高团队一致性，有助于ERAS的落实。

术前教育包括的12个模块，全面且细致

在抗凝相关的术前教育中，邵教授采用了利伐沙班与阿司匹林序贯治疗的方式（两种均在ACCP-9中得到1线推荐的抗栓药物），在多年的临床实践中得到验证。这样的序贯方案不仅保证了患者抗凝治疗的疗效和安全，更加节省了病人支出，真正为患者考虑，做到快速康复少花钱。

其他关于邵云潮教授ERAS团队的术前患者教育方案详见视频讲解。

围术期ERAS团队多年积累经验形成的“宝典”，呕心沥血，洋洋洒洒

包括病史采集，医嘱、化验、检查，术前用药、自费药签字、术前宣教，病历书写，排手术。其中邵教授特别强调ERAS理念下的行TJR患者，不应在手术当天饿肚子，团队准备了电解质饮料、米汤、半固体食物等。不仅有助于患者补充体液，还补充电解质。

饥饿状态给病人带来生理及心理的不适，患者或产生胰岛素抵抗、低血糖，不利于应对手术带来的应激。

当然，除了围术期各种处理措施，手术做得利索也至关重要，视频中也有详细介绍。

包括治疗医嘱，化验、膳食、血糖管理，临时药物医嘱，长期药物医嘱等其他注意事项。

邵教授特别强调了ERAS的工作开展事实上减轻了护理部的工作量，减少打针发药等基础护理消耗，有助于打造高质高效的医护联合体。

行THA患者的一系列康复措施包括单腿站立，原地高抬腿踏步，2个月禁忌完成以下动作如后入路患者坐沙发、后外方拔鞋跟等。行TKA患者需练习伸直和弯曲膝关节，在术后4周内要关注小腿部的水肿情况，一旦肿胀累及手术关节腔，通常需要5-7天的卧床抬高患肢，可以使用地奥司明等药物帮助患者缓解炎性肿胀。

邵云潮教授团队将标有药盒与药丸的宣教材料发给患者，强调了患者药物自我管理的重要性。

这一阶段ERAS团队要做的就是尽可能将微信群、好大夫，医生电话及门诊信息分享给患者，保证医患沟通“0”距离。

多媒体、多渠道搭建医患沟通桥梁

经过邵云潮教授团队一系列“理念加细节，合作共卓越”的ERAS关节置换流程化管理路径及措施，可以基本做到华西医院裴福兴教授所提倡的“十无”：无血、无肿、无饥、无引流管、无感染、无栓、无痛、无吐、无导尿管和无止血带。

ERAS理念众多，要将高大上的理念落实到实处，就要在临床实践当中做好做细，需要团队成员在各自医院的土壤里深耕，打造自己的临床方案。路径千变万化，ERAS原则万变不离其宗。

最后引用邵教授的一段话，作为当代的外科医生，我们所追求的目标不应再是简单地“会做”和“做好”关节置换这样的手术，当好一个“手术匠”，而是需要着眼于改善和提高病人的就医体验，不仅要想法降低手术的并发症风险，增加安全性，更要使病人无痛、舒适、快速地恢复日常功能，同时还要能使假体在病人体内“长治久安”。相信在邵教授全面细致的讲解下，大家对于ERAS理念的落实细节有了更全面的了解。随着全体骨科同仁的一起努力，我国骨科患者的术后康复水平必将迈上新的台阶。