【文献解读】
碘对比剂原液皮试
如何预防其不良反应复发
导语：近几十年来，随着医学成像技术的进步，以及进行医学影像检查患者数的增多，碘对比剂的用量显著增加，并且已经由最初的离子型（Ionic）、高渗透压（High-osmolar）碘对比剂发展至非离子型（Nonionic）、次高渗（Low-osmolar）乃至等渗（Iso-osmolar）碘对比剂。随着对比剂的更新换代，对比剂引发的不良反应（Adverse Drug Reactions，ADR）的发生率也越来越低。但尽管如此，不良反应依然存在，据相关统计，轻至中度的不良反应发生率大概在1-3%，而重度不良反应发生率约为0.04%。在当今碘对比剂使用频率高的大环境下，这些不良反应已然造成了严重的社会和经济负担。
对于曾经出现过碘对比剂不良反应史的患者，再次注射碘对比剂时发生不良反应的风险更高，而在当今的医疗技术下，这些不良反应很难被预测。近十年来，多篇文献报道过采用皮内注射实验（Intradermal Testing，IDT）的方法来预防不良反应的发生，但由于皮试打入人体的对比剂均被生理盐水稀释过，因此灵敏度（Sensitivity）很低，仅为20%左右。
今年12月份刚刚发表在影像领域老牌杂志American Journal of Roentgenology的一篇名为“Intradermal Testing With Radiocontrast Media to Prevent Recurrent Adverse Reactions”的文章中，作者Sung-Ryeol Kim等人首次评价了以碘对比剂原液进行皮试预防不良反应复发的效果。
实验设计
实验名称
碘对比剂皮内注射实验（注射部位为上臂内侧）
受试人群
2017-2018年曾去the Allergy and Asthma Clinic of Severance Hospital就诊、且有急性不良反应史的患者，共36名
测试样品
碘比醇（Xenetix，Guerbet）、碘海醇（Omnipaque，GE Healthcare）、碘帕醇（Isovue，Bracco）、碘普罗胺（Ultravist，Bayer Schering Pharma）、碘克沙醇（Visipaque，GE Healthcare）、组胺（阳性对照）、生理盐水（阴性对照）
浓度
以生理盐水按1:10稀释后的碘对比剂以及未稀释过的碘对比剂原液两种浓度
剂量
0.02mL
注射针
规格
27G
实验内容及观察指标
a. 给每一名受试者依次注射两种浓度的全部五种碘对比剂0.02mL，于注射后20分钟观察患者体征，出现大小超过3mm且被红斑包围的风块、或在皮试部位产生红斑病变时，则认定结果为阳性。
b. 基于皮试的结果，受试者在之后进行CT增强检查时使用皮试结果呈阴性的碘对比剂（若受试者对所有碘对比剂均呈阳性，则不进行此项实验），观察受试者不良反应的发生情况。
注：①受试者在进行CT增强检查前均进行预防用药（强的松＋扑尔敏）；②为避免假阴性的结果，受试者至少需要在上次不良反应发生一个月后进行皮试，同时进行皮试前一周内不能进行预防用药，前6周内不得服用三环类抗抑郁药。
实验结果与讨论
1.阳性率
对于全部36名受试者，以两种浓度分别注射时，原液产生的总阳性率（31/36，86.1%）显著高于经生理盐水稀释后的对比剂产生的总阳性率（17/36，47.2%；p＜0.001）。
2. 灵敏度
对于全部36名受试者，以两种浓度分别注射时，原液的总灵敏度（27/36，75.0%）显著高于经生理盐水稀释后的对比剂的总灵敏度（17/36，47.2%；p＝0.002）。
对于曾经发生过多次不良反应的受试者，采用对比剂原液进行皮试灵敏度显著提高（84.6%＞38.5%；p＝0.031）；同时对于多次使用过碘对比剂的受试者（超过三次，100.0%＞70.0%；超过五次，94.1%＞64.7%）以及有过重度不良反应史的受试者（90.5%＞66.7%），采用未稀释过的对比剂（原液）进行皮试灵敏度更高。
3. CT增强检查后不良反应发生情况
基于初步的皮试结果对受试者后期做CT增强检查时的对比剂使用进行指导，受试者首选皮试结果为阴性的对比剂，同时避免使用曾经导致不良反应史的对比剂；若受试者对多种对比剂皮试结果呈阴性，则选用一种未产生过不良反应的碘对比剂或一种未出现在本次皮试试验中的碘对比剂；若受试者对所有进行皮试的碘对比剂均呈阳性，则不进行此次CT增强检查。
对于所有进行此次CT增强检查的患者，在注射特定的碘对比剂之前均采用如下的预防用药方案：注射对比剂前13小时，7小时和1小时分别服用50mg强的松，同时在注射对比剂前1小时再服用4mg扑尔敏。
共22名受试者进行了CT增强检查，其中21名受试者（95.5%）在经过对比剂的指导使用后未观察到任何程度的不良反应，仅一名受试者（4.5%）出现了重度不良反应。
该受试者早期的不良反应史时由碘普罗胺导致的，在皮试中对碘比醇、碘帕醇和碘普罗胺呈阳性。他在2008年曾使用过碘海醇，在2016年使用过碘克沙醇，考虑到文献曾报道过人体对碘对比剂的敏感度和皮肤反应性随着时间的推移呈递减的趋势，故CT增强检查使用时间间隔较长的碘海醇，却导致了重度不良反应的再次发生。
由于该受试者自身的疾病需要继续进行CT增强检查，在接下来的检查中将碘对比剂替换为碘克沙醇，最终没有出现不良反应。由于碘克沙醇和碘海醇的交叉反应性（Cross-reactivity）较强，这种结果以免疫学的机理很难去解释，可能更多的由对比剂的渗透压所致（碘克沙醇是唯一血浆等渗的碘对比剂）。此外，还有多篇文献报道曾由于次高渗碘对比剂经历过不良反应的患者再使用碘克沙醇时未出现不良反应。
总结
1. 皮试可能会导致不良反应的发生，该文章以由低到高的对比剂浓度依次进行试验，同时注射剂量低，受试者在进行皮试时未出现任何不良反应。
2. 使用未稀释过的对比剂（原液）进行皮试灵敏度更高，这对于患者以后进行对比剂的选择有一定的指导意义，可减少不良反应复发率。
3. 碘克沙醇由于渗透压的优势（等渗），患者使用后发生不良反应的几率较次高渗碘对比剂更低。
4. 本研究样本量偏少（仅36例），同时受试者在进行CT增强检查前进行预防用药也对最后的低不良反应发生率产生了一定影响（4.5%），后续还需要更多的研究论证对比剂原液皮试的有效性。
解读：俞霁 审核：Jinki
本文由作者参考相关文献翻译整理，仅供学术交流使用。