AML容易忽视的感染难点——毛霉菌感染

患者男性，57岁，因进行性乏力3月余就诊。

• 血常规（2021-07-13）∶WBC 8.72*109/L，HB 44g/L，PLT 70*109/L。

• BM细胞学（2021-07-20）∶分类见白血病细胞占21%，类型以M2可能。

• BM流式∶髓系幼稚细胞约占有核细胞11.82%，主要表达CD33，CD38，CD64，cMPO,部分表达CD34，CD117，HLA- DR，单核细胞比例增高（约占有核细胞20.52%）。
  

• BM活检：AML，CD34+ 20%,MPO部分细胞阳性。

• 白血病43种融合基因∶全阴性。

• AML相关34种基因NGS检测∶检出RUNX1、SF3B1。

• 染色体（2021-07-22）：46，XY[20]

诊断：急性髓系白血病AML（M2伴RUNX1，SF3B1突变，预后中危）

1、诱导治疗：

2021-07-21地西他滨+HAG （共两疗程）

2021-09-16复查骨髓：白血病细胞占1%

评估：CR

2、巩固治疗：

2021-09-18  地西他滨+IAG(伊达比星 10mg d3/5/7+阿糖胞苷 15mg q12h +粒细胞集落刺激因子G-CSF 300ug) 14d

首次发热（T：39℃）（2021-10-02）伴严重粒缺：血培养，大肠埃希菌，予伏立康唑预防抗真菌，美罗培南+左氧氟沙星抗感染。CRP 210.92mg/L，PCT 0.59ng/ml，血常规：0.22*109/L，HB 64g/L，PLT 16*109/L，用药后发热症状减缓。

再次发热（2021-10-06）：血培养G，GM实验（-），CRP 150.9 mg/L

反复高热（2021-10-11）：升级抗感染治疗为美罗培南+莫西沙星+替加环素

胸部CT（2021-10-15）：两肺见多发斑片状、结节状高密度影及软组织肿块影。两肺多发斑片灶、结节及肿块影，部分病灶考虑真菌性感染可能。肺穿刺组织NGS：小克银汉霉菌

两性霉素B爬坡剂量应用，终剂量60mg/d，治疗过程中出现顽固性低钾血症，低蛋白血症。

胸部CT（2021-10-28）：两肺多发大小不等结节及团块状软组织密度影，左肺上叶病灶空洞范围增大;左肺多发纤维灶。

胸部CT（2021-11-25）：两肺见结节状高密度影及软组织肿块影，病灶内见空洞形成，两肺多发大小不等结节及团块状软组织密度影。继续头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星联合两性霉素B抗感染治疗。血常规∶WBC 3.69×109/L，Hb 73g/L，PLT 157×109/L，生化常规∶ALT 54 U/L，AST 55 U/L，白蛋白 33.4g/L，K+2.73 mmol/L，CRP 152.40mg/L。院外持续使用两性霉素B治疗。

治疗评价（2021-12-03）：复查骨髓细胞学∶分类原幼细胞占5%，流式免疫分型∶原始细胞占3.26%，白血病相关表型细胞MRD细胞数为0.03%，院外继续抗感染，两性霉素B抗真菌治疗。

患者出现发热（2022-01-22）：T：38.5℃，服用布洛芬后体温降至正常;后患者再次出现发热，体温38.2℃，自感喉咙堵塞，呼吸憋喘，面部发紫。血常规示∶ WBC 10.31*109/L，Hb 77g/L，PLT 38*109/L。

胸部CT（2022-01-25）：两肺多发结节、团块影及斑片索条影。

骨髓细胞学（2022-01-22）：分类见白血病细胞占50%

流式：原始细胞群占22.46%，主要表达CD117，HLA-DR，少量表达CD34。

染色体：46，XY[20]。

考虑为AML复发伴肝功能损伤，拒绝继续使用两性霉素B

血常规（2022-02-10）∶WBC 3.51*109/L，HB 72g/L，PLT 17*109/L。

下一步拟使用阿扎胞苷+维奈克拉（粒缺伴发热时停用）继续治疗，同时给予泊沙康唑+美罗培南+莫西沙星。

该患者未缓解，影像学显示病灶未缩小，下一步治疗计划需要进一步讨论及思考。

专家点评

（1）血液病为侵袭性真菌感染的高发人群，治疗期间，免疫力极度低下，极易受毛霉菌侵袭。

（2）毛霉菌可侵犯多种组织器官，病死率极高，一篇纳入7例患者的血液病合并毛霉菌病后使用两性霉素B及泊沙康唑治疗的文献显示，患者总体预后较差（治愈2例，好转1例，死亡4例）。然而，该类患者早期临床及影像学表现无特异性，G试验和GM试验均为阴性，早期诊断很难，活组织检查是确诊的金标准。当临床不能排除时，即使用两性霉素B。

（3）泊沙康唑是二线药物，可用于对两性霉素B耐药或治疗失败的患者。两性霉素B的用药一般不超过1个月，可以考虑两性霉素B脂质体以提高用药安全性。

（4）抗真菌药难以穿透坏死组织，联合手术清创可以提高患者的生存率。