3名医药代表卷入医保骗保案

此次发布的6起案件涉及定点医疗机构人员骗保、“回流药”骗保、专科医疗机构人员伪造诊疗项目骗保、职业骗保人骗保、虚构劳动关系骗取生育津贴等犯罪行为，涉案金额从百余万元至千余万元不等。

其中，案例四柴某竹等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得等案中，3名医药代表参与医保骗保相关行为。

3名医药代表参与骗保

根据最高检、国家医保局公布的案例信息，2019年至2023年间，柴某竹等5名职业骗保人通过有偿使用他人的“门诊特殊病种”医保凭证，在互联网医院、线下实体医院和连锁药店等渠道实施骗保犯罪。

该案涉及的人员包括互联网医院执业医师、门诊部实际控制人、3名医药代表、无业人员以及药店工作人员等。

其中，柴某竹等人伙同互联网医院执业医师，在互联网医院大量虚开医保药品，再倒卖给非法收药人。

在药店渠道，柴某竹等人与3名医药代表合作，虚开口服液药品后，由医药代表低价回购，并通过获取销售提成牟利。

此外，涉案人员还通过门诊部开具中药饮片、空刷医保卡等方式套取医保基金，并从多个医院大量开具医保药品后倒卖给非法收药人。

上述行为造成医保基金损失共计1000余万元。

另一名医药代表支付31万余元回扣

该案还涉及患者信息和药品进店销售问题。

根据通报，涉案药店工作人员范某婷将在药店工作期间获取的5000余名开药患者信息提供给医药代表孙某，用于引流患者开药。

与此同时，孙某为使其代理的医保药品进入该连锁药店销售，向该连锁药店运营部经理尚某支付31万余元回扣。

案件侦查过程中，检察机关以柴某竹等人涉嫌诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、对非国家工作人员行贿罪、非国家工作人员受贿罪、侵犯公民个人信息罪等罪名提起公诉。

2024年11月20日，天津市红桥区人民法院作出一审判决，分别判处相关被告人有期徒刑十八年至一年三个月不等，并处罚金。部分被告人提出上诉后，2025年4月21日，天津市第一中级人民法院依法裁定驳回上诉，维持原判。

一起案件牵出四种骗保模式

在办理这起案件过程中，检察机关对职业骗保人的医保凭证使用情况进行了梳理，并根据不同犯罪手段，将案件涉及的行为归纳为四种模式：

一是“线上医院虚开+线下转售”；

二是“药店虚构用药需求+低价回购”；

三是“线下空刷中药饮片”；

四是“线下开药倒卖”。

办案过程中，检察机关还调取涉案医保凭证持有人的医保结算、诊疗记录等数据，并围绕不同犯罪类型构建专项监督模型，通过“药品品类—开药频次—人员关联”等数据进行分析。

通过数据筛查和图表审查，在对相关人员批准逮捕后，又追捕1人、追诉漏犯18人。

针对案件中发现的侵犯公民个人信息行为，检察机关依法启动刑事附带民事公益诉讼程序。检察机关、公安机关和医保部门同时加强协调联动，共同推进医保基金管理领域治理。

此次最高检、国家医保局联合发布的6起典型案例，除案例四外，还涉及多种医保基金欺诈骗取方式。

其中，有案件涉及定点医疗机构通过虚构住院服务、伪造病历等方式骗取医保基金；有案件涉及“回流药”，即参保人员使用医保基金购买药品后，再由相关人员回购、转售；还有案件涉及专科医疗机构伪造、虚构诊疗项目，以及通过虚构劳动关系骗取生育津贴等行为。

案例六中，涉案人员伙同医护人员利用获取的身份信息制作虚假住院病历、检查单，骗取医保基金。国家医保局将1000余条疑似骗保信息线索移交公安机关，经检警协同调查，查实涉案医院诈骗金额为619万余元。

最高检表示，医保基金是人民群众生命健康的“兜底保障”。检察机关将与医保行政等部门强化协作配合，依法打击惩治医保骗保犯罪。