千寿“睛”萃学术论坛——免疫性疾病领域大查房

导读：

本期的论坛主题是免疫性疾病领域大查房，邀请到北京同仁眼科中心的孙旭光教授、西北大学附属第一院吴洁教授以及武汉人民大学医院的杨燕宁教授担任讨论嘉宾。同时邀请到了西北大学附属第一医院程燕主任、武汉大学人民医院高月兰医生、天津眼科大学张琛主任担任演讲嘉宾做内容分享。

开场致辞：吴洁教授

各位眼科同道大家好！很高兴与各位一同相聚云端，参与由千寿制药组织的“千寿睛萃学术论坛——眼表免疫性疾病大查房”线上会议；千寿制药是一家日本的老牌企业，多年来致力于提供以眼科领域为中心的，具有独创性与高质量产品的制药公司，目前在中国的产品主要聚焦在眼表领域，有我们熟知的原研产品，普南扑灵^®、普罗纳克^®以及塔克司^®滴眼液，也都是医保产品，这些产品在临床中广泛使用，得到很多临床医生的认可。

今天的这期大查房活动，既会讨论各种病因导致的眼部疾病不得不做角膜移植手术，要做好哪些围术期的管理减少免疫排斥，也包括在临床上遇到的各种眼表免疫性疾病。我们将通过各位一线专家的病例与大家分享诊断、鉴别诊断，非药物治疗和药物治疗的经验。特别是塔克司^®作为重要的免疫抑制剂，是医生治病的一个强有力武器，我们要如何使用，与其他药搭配的经验以及循证数据分享。

程燕主任

病例分享：程燕主任《角膜移植围手术期管理病例分享》

上述角膜移植术后管理是关键。术后免疫抑制剂和糖皮质激素联合应用，达到比较理想的效果。须告知病人，可能要终身用药。

患有重度干眼的病人，现在经常会检测泪液的细胞因子，炎症因子的显著增加是其中一个发病机理。免疫抑制剂成为一个很重要的药物，贯穿整个围手术期治疗过程。免疫抑制剂能够抑制T细胞的增殖，同时也抑制白介素的产生。而且他克莫司作用非常强，是环孢素的100倍。这类型的病人更需要一个强的免疫抑制剂去控制眼表的炎症。

病人有类风湿性关节炎的病史，术后才会出现并发症。配合使用0.1%他克莫司滴眼液，恢复良好。这类病人的围手术期治疗可能比手术本身更重要。

蚕食性角膜溃疡本身就是一个免疫因素，复发病例可能比原发病例的症状体征更严重，而且发展速度非常快。有些病人双眼的体液免疫和细胞免疫都参与其中，刺激症状尤其是眼痛非常明显。

对于蚕食性角膜溃疡患者来说，免疫抑制剂的应用甚至比糖皮质激素的应用更加重要。比如我们现在应用的他克莫司，可以抑制T细胞的活化，同时也能够抑制B细胞的活化。从多个通路，多个渠道来抑制眼表的免疫反应，从而避免了蚕食性角膜溃疡的复发。

文献中也报道了他克莫司对蚕食性角膜溃疡的作用，比如患者羊膜手术后复发，使用强效免疫抑制剂，有可能通过药物治疗的渠道实现创面愈合。

对于角膜移植术后复发的病例，可能需要免疫抑制剂长期进行治疗和维持，才能保证手术成功和避免复发。

高危角膜移植的排斥，还包括儿童的角膜移植。这是一个出生30天的患儿病例。

手术后角膜植片比较透明，因为存在细菌感染，应用了抗生素，还有免疫抑制剂他克莫司滴眼液，以及激素。

在抗感染的基础上，使用糖皮质激素冲击治疗。因为儿童对糖皮质激素比较敏感，容易导致眼压升高。所以在后期抗排斥治疗过程中，免疫抑制剂发挥了非常重要的作用。免疫抑制剂的使用会持续更长时间，有些患儿甚至需要使用两到三年或者更长时间，后期我们就可以降低频次，比如一天一次或是隔日一次维持治疗。

关于儿童的感染，这个病例是戴了角膜塑形镜后双眼的角膜溃疡。双眼的病例比较少见，但儿童感染在西北地区还是比较多见的。塑形镜佩戴导致棘阿米巴性角膜溃疡的发生率也是增高的。

右眼虽然感染控制住了，但是角膜的视光学区受到严重影响，后续进行深板层手术。左眼通过药物治疗效果很好，继续给予药物治疗。溃疡在术后第11天达到完全愈合的状态，术后两周视力矫正到0. 6。

需要强调的是，对于阿米巴感染一定要慎重使用糖皮质激素。抗排斥选择免疫抑制剂他克莫司。阿米巴的复发是导致手术失败的一个重要原因。这个病人术后半个月复查，共焦显微镜下没有发现任何阿米巴复发的迹象，双眼的矫正视力达到0. 8。

专家点评：

孙旭光教授：

刚才程燕主任分享了干燥综合征、蚕食性角膜溃疡、儿童角膜移植这三大类患者手术当中的一些关键点，以及术后的处理。对这些眼表处于特殊免疫状态的患者，总结了很多临床经验。问题一他克莫司用于蚕食性角膜溃疡术后维持治疗，需要多长时间，什么时候停药？问题二阿米巴角膜炎病人的板层手术做的很好，手术的指征和手术方式的选择是什么？

程燕主任：

蚕食性角膜溃疡的角膜移植术后采用免疫抑制剂和激素联合应用，尤其是免疫抑制剂用于后期的维持。高危角膜移植免疫抑制剂至少要坚持用一年到两年左右。他克莫司的免疫抑制效果可能比环孢素更好，尤其是长期效果。

阿米巴角膜炎一般是通过药物控制病情稳定后再做角膜移植手术。当然如果通过药物治疗能够使溃疡愈合，达到比较好的矫正视力也不考虑做手术。如果必须手术，首先选择的是深板层，并发症和排斥反应可能更少一些。

孙旭光教授：

他克莫司在蚕食性角膜溃疡以及其他高危角膜移植术后的作用毋庸置疑。费用方面，维持治疗期间用的次数很少；如果复发重新治疗，费用可能更高。

杨燕宁教授：

关于高危角膜移植的术后用药，他克莫司是一线用药，术后的免疫排斥反应几乎离不开这个药物。一般在术后一周以内开始使用，早期可以联合激素每天4次，点眼频次相对较多。术后3个月左右，根据植片情况可以逐渐减量，点眼次数降为每天 2次。有的病人需要比较长期的维持治疗。

高月兰医生

病例分享：高月兰《樱似霏雪，“敏”若桃红》

专家点评：

吴洁教授：

在平时的临床工作当中，一般医生可能只要碰到VKC用上的就是激素。但是有很多青少年对激素特别敏感。塔克司®在中国上市，我最初特别感兴趣的就是对结膜乳头的控制效果。临床用药后觉得特别开心，确实可以通过治疗解决这个问题。所以对于我自己来说也是一种观念的变迁，就是下次碰到类似问题，可以先首选塔克司®，而不是首选激素。