《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2016)》解读

3.2 术前营养支持治疗 

营养不良是患者发生术后并发症的独立预后因素。术前进行必要的营养支持治疗是 ＥＲＡＳ的 重要内容。

术前营养评估时，出现下列任一种情况， 就需要考虑进行≥１周术前营养支持治疗：

（１）血 浆Alb＜30.0 g/L。（２）过去 ６个月内，体质量下降 ＞10%。（３）BMI＜18.5Kg/m2。（４）主观全面评价(SGA)为 C级。治疗方法首选肠内营养支持治疗。患者Hb＜7.0 g/L 时，是输血治疗的指征。

（证据质量：高；推荐强度：强）

3.4 术前禁食禁饮 

胃手术前传统常规处理措施为术前 12 h禁 食、6 h禁饮。但有研究结果表明：术前长时间禁食并不能降低术后并发症发生率，反而会引起胰岛素抵抗和术后不适。因此，对无胃肠动力障碍或 肠梗阻患者术前6 h可进食固态食物，术前 2 h可 饮水。基于大宗病例的研究结果表明：若患者术前未合并糖尿病，麻醉前2 h应口服 12.5%碳水化合物饮品 400 mL；术前 10 h应口服  12.5%碳水化合 物饮品 800 mL，此措施可以减轻患者术前饥饿、口 渴、焦虑，缩短患者住院时间以及减少术后胰岛素抵抗。（证据质量：高；推荐强度：强）

4.3 放置鼻胃管

 胃肠减压与手术并发症无相关关系。已有的研究结果证实：胃切除手术中不放置鼻胃管，可减少患 者肺部并发症的发生，缩短肛门排气时间，加快患者恢复经口进食，缩短住院时间。术后应强调恶 心、呕吐及腹胀的预防与治疗；若术前就有幽门梗阻、术中胃壁水肿或吻合口存在瘘及出血风险者，建 议留置鼻胃管。术后患者如果发生胃潴留、腹胀或严重恶心、呕吐，可以考虑插入鼻胃管进行减压。 

（证据质量：高；推荐强度：强）

4.4 放置腹腔引流管 

由于胃癌手术淋巴结清扫范围较大，术后清扫创面渗出较多，临床上对胃癌手术患者预防性使用腹腔引流管，期望引流腹腔积液防止腹腔感染，早期发现吻合口瘘以及监测术后出血等。但已有的研究 结果证实：胃癌手术后使用腹腔引流管对患者胃胀 气、住院 间、术 后30 d并发症发生率并无影 响。因此，建议根据术中情况选择性使用腹腔引流管。如果术中放置了腹腔引流管，患者术后临 床恢复正常，建议早期拔除。

（证据质量：中；推荐 强度：中）

5.2 围术期液体治疗 

液体平衡能够改善胃切除手术患者预后，既应 避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损 害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏 负荷增加。术中以目标导向为基础的治疗策略，可 以维持患者合适的循环容量和组织氧供，达到加快 术后康复的目的。（证据质量：高；推荐强度：强） 

5.3 引流管的管理 

尽量减少和尽早拔除各类导管，有助于减少感 染等并发症，减少对术后活动的影响。术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空障碍时选择性使用。如无特殊情况推荐术后 1~2 d拔除导尿 管。不常规推荐留置腹腔引流管，如果留置引流管建议术后早期拔除，在手术创面存在感染以及吻合口漏高风险因素等情况下，建议留置引流管。（证 据质量：高；推荐强度：强）

5.4 术后尽快恢复经口进食 

胃癌手术患者尽早恢复经口进食及饮水，术后早期肠内营养可促进肠道功能早日恢复，维护肠黏膜功能，防止菌群失调和移位，还可以降低术后感染 发生率及缩短术后住院时间。推荐术后清醒即可少量饮水，术后第1天开始口服液体或少量清流质食物 500~1000 mL，以后每天逐渐增量，若口服液体量达到2000~2500 mL/d 的生理需要量时，可以考虑停止静脉输液。一旦患者恢复通气可由流质饮食转为半流饮食。进食量根据胃肠耐受量逐渐增加。术后康复阶段推荐口服营养制剂进行补充。对 于术前营养不良患者按原则进行肠内或肠外营养支持治疗，直至口服营养量能满足患者60%能量需要。

（证据质量：高；推荐强度：强）

5.5 术后促进胃肠功能恢复 

术后胃肠功能恢复时间是决定患者术后住院时间的主要因素之一。胃手术后由于消化道结构发生改变，以及术中对胃肠的牵拉易引起术后肠麻痹。 预防术后肠麻痹的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、微创手术、尽量减少留 置鼻胃管和腹腔引流管、早期进食和下床活动等。目前缺乏高质量的证据支持使用某种特定 药物可刺激胃切除手术后肠功能恢复。（证据质 量：高；推荐强度：强）

5.6 术后早期下床活动 

早期下床活动可以促进呼吸系统、肌肉骨骼系统等多系统功能恢复，可促进胃肠功能恢复，预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成。实现早期下床活动应加强术前宣传教育、施行多模式镇痛以及早期拔除胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管。推荐术后清醒即可半卧位或适量床上活动，无需去枕平卧 6 h；术后第1天开始下床活动，建立每日活动目 标，逐日增加活动量。（证据质量：高；推荐强度：强）

5.7 出院标准及随访 

出院基本标准为：无需液体治疗，恢复半流质饮食，经口服镇痛药物可良好止痛，伤口愈合佳，无感染证据，器官功能状态良好，自由活动。针对 ERAS患者应加强出院后的随访和监测，通过电话或门诊指导患者对切口的护理。出院后 ４８ｈ内应有电话 随访；出院后 １周进行门诊随访；并且根据病理学检 查结果针对患者的辅助治疗进行指导。（证据质 量：高；推荐强度：强）

参考文献

[1] 胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2016版)[J]. 中华消化外科杂志, 2017, 16(001):14-17.